Spondilolistezis

Normal olarak omurganın kemikleri (omurlar), birbiri üzerinde dik bir şekilde dururlar. Bağlar ve eklemler omurgayı destekler. Spondilolistezis omurganın dizilimini değiştirir. Bu durumda omurlardan biri bir diğerinin üzerinden öne doğru kayar. Kemik öne kaydığı için çevredeki dokular ve sinirler irrite olur ve ağrılı hale gelir.
Bu bölümde aşağıdaki soruların cevapları bulabileceksiniz.
problem nasıl gelişir
doktorlar tanıyı nasıl koyar
tedavide hangi yöntemler uygulanabilir
Omurganın hangi kısımları etkilenir?
İnsan omurgası vertebra adı verilen 24 omur kemiğinden oluşur. Vertebralar birbiri üzerinde dizilerek omurgayı oluşturur. Omurga vücudun şeklini verir ve vücudun dik durmasındaki esas destektir. Omurganın bel kısmı lomber omurga olarak adlandırılır. Lomber omurga 5 omurdan oluşur. Bu vertebralara sırayla L1-L5 adı da verilir. Bu vertebralar bel kısmına hafif içe doğru eğim verirler. Lomber omurganın en alt seviyesindeki L5, pelvik kemikler arasında bulunan ve omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ile birleşir.
 
Her bir vertebra yuvarlak bir kemik bloğundan oluşur ve bu yapıya vertebra cismi denir. Vertebra cisminin arka tarafına bir kemik çember tutunur. Tüm vertebralar üst üste geldiğinde bu kemik halkalar bir tüp oluşturur. Buna da omurga kanalı denir. Bu kanal içinde omurilik bulunur. Kafatasının beyini koruması gibi, omurga da omuriliği korur.
  
Omurilik L2 seviyesine kadardır. Bu seviyenin altında omurga kanalı bacaklara ve pelvik organlara giden sinir demetini sarar. Bu sinir demetine at kuyruğu anlamına gelen “kauda equina” adı verilir.
Omurganın kemik halkasını iki tip kemik grubu oluşturur. Pedikül adı verilen kemikler halkanın vertebra cismine tutunmasını sağlarken lamina adı verilen kemikler de halkayı tamamlar. Lamina ile pediküllerin birleşme yerine pars interartikülaris yada kısaca pars denir. Her bir omurgada bir tane sağda bir tane de solda olmak üzere 2 adet pars vardır ve bu bölgeler omurganın en zayıf noktalarıdır.
Vertebra cisimleri arasında diskler vardır. Diskler normalde şok emici olarak iş görürler. Omurgayı yerçekiminin etkisine karşı korurlar. Ayrıca zıplama, koşma ve ağırlık kaldırma gibi güç gerektiren aktiviteler sırasında da omurgayı korurlar.
Lomber omurga bağlar ve kaslar tarafından desteklenir. Kemikleri bir arada tutan bağlar katmanlar halindedir ve değişik yönlere uzanırlar. Lomber omurga sakruma kalın bağlarla tutunmuştur.
Her iki omurga arasında 2 adet faset eklem bulunur. Faste eklemler omurganın arka kısmındadır. Her bir omurga çifti arasında omurganın her iki tarafında olacak şekilde faset eklemler vardır. Faset eklem küçük, yumru şeklindeki kemikten oluşur. Bu yumruların birleşme noktası iki vertebrayı birbirine bağlayan eklemi oluşturur. Lomber omurganın faset eklemlerinin dizilimi öne ve arkaya eğilme sırasında harekete izin verir.
Lomber omurganın anatomisi genellikle omurga segmenti terimi ile ifade edilir. Her bir omurga segmenti 2 vertebra, bunların arasındaki disk, bu seviyede omurilikten ayrılan sinirler ve her seviyede omurgaya tutunan faset eklemlerden oluşur.
Nedenleri
Genç hastalarda (20 yaşın altı) genellikle spondilolisteziste 5.lomber vertebranın sakrum üzerinde kaymasıyla karşılaşılır. Bunun pek çok sebebi vardır. İlk olarak L5 ile sakrum arasında hafifçe öne eğim gösteren bir açılanma olmasıdır ve genellikle sakrumun üst kısmı öne doğru eğim gösterir. İkinci olarak ise lomber omurganın hafif öne doğru olan eğriliği L5 ile sakrumun birleşme noktasında ek olarak bir öne eğim yaratır. Ayrıca yer çekimi L5’i öne doğru çeker.
 
Faset eklemler omurganın arka kısmını bir arada tutan küçük eklemlerdir. Normal olarak L5 ile sakrumu bir arada tutan faset eklemler L5’in sakrum üzerinden kaymasını engelleyecek sert bir katlantı oluşturur. Ancak diskte, faset eklemlerde veya L5’in kemik halkasında problem olduğunda bu katlantı etkisiz kalır. Bu durumda L5 sakrumun üzerinden kayabilir.
Spondilolizis adı verilen durum da spondilolistezisteki kaymaya sebep olabilir. Spondilolizis omurganın kemik halkasında meydana gelen bir defekttir ve pars interartikülarisi etkiler. Bu problemin daha çok kemik halkaya binen tekrarlayan yüklenmelerin sonucu oluşan bir stres kırığı olduğu düşünülmektedir. Jimnastik ve futbol ile uğraşanlar genellikle bu yüklenmelerden yakınırlar. Kemik halkanın her 2 tarafında da bu tür bir kırık olduğunda spondilolizis omurganın kaymasına yol açıp spondilolistezise neden olur. Kemik halkanın arka kısmı omurganın ana cisminden ayrılır ve hasarlı vertebra ile alttaki vertebra arasındaki kemik bağlantı kaybolur. Bu durumda faset eklemler normal desteklerini alamazlar. Üstte serbest kalan vertebra alttaki vertebranın üzerinden öne kayar.
Kemik halkada meydana gelen bir kırık kemik halkanın her iki tarafına doğru uzanırsa kaymaya yol açabilir. Faset eklemler katlantı oluşturamadığından kemik yapısında hasar olan vertebra öne kayar. Bu durum kemik halkanın her iki tarafında meydana gelen spondilolizisteki olaya benzese de, bu durumda tüm olayların hepsi aynı anda olmaktadır.
Aşınma veya yırtılma sonucu meydana gelen dejeneratif değişiklikler de spondilolistezise yol açabilir. Saçların ağarması gibi omurga da yıllar içinde yaşlanır ve yıpranır. Bu değişiklikler omurganın sağlıklı dizilimini destekleyen yapıları etkiler. Diskte ve faset eklemlerde meydana gelen dejenerasyon omurganın normalden daha hareketli olmasına sebep olur. Bu yapıdaki gevşeme ve artan hareket ek yüklenmelere yol açar. Disk zayıflar, faset eklemler sıkışır. Sonuç olarak faset eklemlerin desteği etkisiz hale gelir ve üstteki vertebra öne doğru kayar. Dejenerasyonun sebep olduğu spondilolistezis genellikle 40 yaş üzerindeki insanları etkiler. Genel olarak da L4’ün L5 üzerinde kaymasına yol açar.
Belirti ve Bulgular
Spondilolistezisli hastalardaki en yaygın şikayet belde ve kalçada ağrıdır. Genellikle ağrı arkaya eğilmekle artarken, öne eğilmekle şiddeti azalır. Bel kaslarında spasm olması da sık karşılaşilan bir yakınmadır. Uyluğun arka tarafındaki hamstring kas grubunda da gerginlik olabilir.
Ağrı mekanik sebeplerle olabilir. Mekanik ağrının sebebi omurgada meydana gelen aşınmalar ve yırtılmalardır. Vertebra öne doğru kaydığında disk ve faset eklemlerde ağrılı bir gerilme olur.
Kayma sebebiyle sinir sıkışmaları da olabilir. Sinir sıkışmasının sebebi sinir üzerine binen basınçtır. Omurga öne kaydığında kayma seviyesinde omurilikten ayrılan sinirler sıkışabilir. Bu durum aynı zamanda bu seviyede omurga kanalının daralmasına da yol açabilir. Bu daralma sinirin daha çok sıkışmasına yol açar. Sinirin sıkışması, sinirin uzandığı seviyelerde uyuşukluk, karıncalanma, reflekslerde yavaşlama ve kas gücünde zayıflık gibi belirtilere yol açabilir.
 
Kauda equina üzerine olan sinir basısı mesane ve barsaklara giden sinirleri etkiler. Bel ağrısı, her iki bacağın arkasına yayılan ağrı ve eyerin üstüne oturulduğunda eyerle temas eden bölgelere denk gelecek şekilde uyuşukluk ve karıncalanma görülebilir.
Tanı
Tanı, ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Doktorunuz şikayetlerinizle ve problemlerinizin günlük hayatınızı nasıl etkilediğiyle ilgili sorular soracaktır. Ayrıca hangi pozisyonlarda ve aktivitelerde ağrınızın şiddetinin azaldığı yada arttığı da sorgulanmalıdır.
Daha sonra duruşunuz ve belinizdeki hareket miktarı muayene edilmelidir. Hangi hareketler sırasında ağrı ve benzeri şikayetlerin olduğu kontrol edilmelidir. Duyu, kas gücü ve refleks muayenesi de yapılmalıdır.
Genellikle bel bölgesinin röntgen görüntülemesi yapılır. Değişik pozisyonlarda bel röntgenleri çekilir. Bu sayede hangi vertebranın kaydığı ve kayma miktarı saptanır.
 
Eğer daha fazla bilgi isteniyorsa bilgisayarlı tomografi çektirilebilir. Bu tetkikte kemik dokular kesitler halinde değerlendirilir. Eğer sinir ilgili problemleriniz de varsa tomografi myelografi ile kombine edilebilir. Bu işlem için omurilik kanalı içindeki subaraknoid boşluğa özel bir boya enjekte edilir. Tomografi çekimi sırasında bu boya sinirleri görünür hale getirir. Ayrıca bu boya standart tomografinin sağlıklı sinir dokusunun daha doğru değerlendirilmesine de yardımcı olur.
Ayrıca manyetik rezonans görüntüleme de yaptırılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme de vücudun yumuşak dokuları X ışınları ile değil manyetik dalgalar ile görüntülenir. Sinirler ve yumuşak dokularla ilgili bilgi elde edilir.
 
Tedavi
Cerrahi dışı tedavi
Omurganın çok fazla kaymadığı durumlarda öncelikle cerrahi dışı tedaviler başlanır. Bazı vakalarada şikayetlerin artıp artmadığını gözlemlemek için hastanın durumu sadece gözlenir. Ağrıyı ve spazmı azaltmak için ilaçlar verilebilir.
Doktorunuz aktivitelerinizi kısıtlayarak belinizi dinlendirmenizi isteyebilir. Bu uygulama inflamasyonun azalmasına ve kas spazmının sakinleşmesine yardımcı olur. Belinizin iyileşmesine bir şans vermek için bir süre spor ve benzeri zorlayıcı aktivitelerden uzak durmanız gerekecektir.
Dinlenme dönemine rağmen hala şikayetleriniz devam ediyorsa, 2-3 aylık süreyle sert bir bel korsesi veya alçısı kullanmanız gerekebilir. Omurganın hareketinin azaltılması inflamasyonun ve spasmın iyileşmesine yardımcı olur.
 
Şikayetleri devam eden hastalara epidural steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Steroidler etkili anti enflamatuarlardır, ağrı ve şişliği azaltırlar. Epidural steroid enjeksiyonunda lomber sinir köklerinin çevresindeki boşluğa ilaç enjekte edilir. Bu boşluğa epidural aralık denir. Bazı doktorlar sadece steroid enjekte eder. Ancak çoğu doktor steroidi uzun etkili uyuşturucu ilaç ile kombine eder. Genellikle epidural steroid enjeksiyonu diğer tedavi yöntemlerinin etkili olmadığı durumlarda uygulanır. Ancak her zaman ağrıyı geçirmede başarılı değildir. Ağrıyı geçirse bile bu iyileşme geçicidir.
 
Hastalar genellikle fizyoterapist ile beraber çalıştırılır. Durumunuz değerlendirildikten sonra terapistiniz şikayetlerinizin azalmasına yardımcı olacak pozisyon ve egzersizleri gösterecektir. Verilecek olan egzersiz programı belinizin ve hamstring kaslarınızın esnekliğini arttırmaya ve sırt ile karın kaslarınınzı güçlendirmeye yönelik olacaktır.
Cerrahi Tedavi
Kayma çok fazla olduğunda ve şikayetler cerrahi dışı tedavi yöntemleriyle iyileştirilemediğinde cerrahi tedavi uygulanır. Anormal yürüme, bağırsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik, sinir fonksiyonlarında geri dönüşsüz kötüleşme olması durumunda cerrahi tedavi gerekir.
Spondilolistezisin cerrahi tedavisinde uygulanan başlıca cerrahi tipleri şunlardır:
laminektomi
enstrümentasyon ile posterior füzyon
posterior lomber interbody füzyon
Laminektomi
 
Omurga öne kaydığında etraftaki sinirler hasarlanabilir. Ayrıca problemli seviyede omurga kanalı daraldığından kanal içinden sinire bası olabilir. Bunu gidermek için kemik halkanın laminası uzaklaştırılır. Laminanın kaldırılması ve sinir üzerindeki baskının giderilmesi işlemine laminektomi denir. Bu işlem spondilolistezis için yapıldığında genellikle etkilenen seviyenin füzyonu işlemi ile kombine edilir.
Enstrümentasyon ile posterior füzyon
Normalde omurga füzyonu spondilolisteziste yapılan laminektomiden hemen sonra uygulanır. Füzyon işleminde iki vertebra birbiriyle birleştirilir ve kayma engellenir. Füzyonla vertebra kilitlenir, vertebralar arasındaki hareket durdurulur ve mekanik ağrı giderilir. Laminektomi ile kombine edildiğinde sinir sıkışmasının giderilmesine de yardımcı olur.
 
Bu uygulamada problemli vertebranın arka kısmına küçük kemik parçacıkları (greft) döşenir. Birçok doktor iki vertebra arasındaki hareketi önlemek için ayrıca metal plak ve vida uygulaması da (enstrümentasyon) yapar. Bu işlem greftin daha iyi ve hızlı iyileşmesine yardımcı olur.
 
Posterior lomber interbody füzyon
Orta dercede spondilolistezis (%50’ye kadar kayma) için füzyon cerrahisi düşünüldüğünde posterior lomber interbody füzyon uygulanabilir. Bu işlemde problemli vertebra önden ve arkadan sabitlenir. Omurganın hem önden hem de arkadan sabitlenmesi sağlamlık sağlar. Cerrah omurganın arka tarafından çalışır, omurgalar arasındaki diski çıkarır. Diskin çıkarıldığı alana kemik grefti yerleştirilir. Greft materyali iki vertebra arasına konan ve birbirinden ayıran özel bir füzyon kafesi içine konabilir. Genellikle vertebranın arka kısmına enstrümentasyon da uygulanır. Bazı vakalarda ek olarak vertebraların arka yüzeyleri boyunca da kemik greftleri yerleştirilir.
Rehabilitasyon
Cerrahi dışı rehabilitasyon
Spondilolistezisin cerrahi dışı tedavisi genel olarak fizik tedaviyi içerir. 4-6 hafta boyunca haftada birkaç kez fizyoterapist ile çalışmanız istenebilir. Bazı hastalar için ek olarak daha uzun seanslara ihtiyaç olabilir.
Tedavinin ilk amacı şikayetleri kontrol altına almaktır. Fizyoterapistiniz ile çalışırken ağrınınzı azaltacak pozisyonu ve hareketleri bulmaya çalışacaksınız. Ağrıyı azaltmak ve spazmı çözmek için sıcak, soğuk, ultrason ve elektriksel uyarılar kullanılabilir. Özellikle hamstring kasları gibi gergin olan kasların nasıl gevşetileceği gösterilir.
Hasta iyileştikçe karın ve bel kaslarını güçlendirici egzersizlere geçilir. Bu kas gruplarını çalıştırmak daha kolay hareket etmeye ve gelecekte olabilecek ağrı ve problemleri azatmaya yardımcı olur.
Tedavinin esas amacı şikayetlerinizi nasıl azaltacağınızı ve gelecekteki problemleri nasıl önleyeceğinizi öğrenmenize yardımcı olmaktır. Esnekliği, postürü, dayanıklılığı ve bel ve karın kaslarının gücünü artırmak için ev egzersiz programları verilecektir. Ayrıca şikayetleriniz alevlendiğinde kullanmanız için bazı önlemler de anlatılacaktır.
Cerrahi sonrası rehabilitasyon
Cerrahi sonrası rehabilitasyon daha kapsamlıdır. Spondilolistezis nedeniyle ameliyat edilen hastaların ameliyattan sonra bir süre hastanede kalması gerekir.
Bazı cerrahlar spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisi sonrasında hastaların 4 ay kadar süreyle korse veya alçı ile izlenmesini tercih ederler.
Spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisinden sonra rehabilitasyon programına başlanmadan önce 4 ay beklenir. Bu sürede kaynama olması beklenir. Terapi seanslarına 6-8 hafta sürer. Hastanın tam iyileşmesi en az 6-12 ayı bulur.
İdeal olarak hastalar daha önceki aktivitelerine dönebilirler. Ancak bazı hastaların gelecekte olabilecek bazı olası problemler nedeniyle belli bazı hareketleri yapmamaları veya yapmaktan kaçınmaları gerekir.
Tedaviniz düzene girdikten sonra fizyotereapistle yapılan düzenli çalışmalar sonlandırılabilir. Ancak yine de fizyoterapist sizin için kılavuz olmaya devam etmelidir. Egzersizlerinize ev programının bir parçası olarak devam etmeniz gereklidir.