Perthes Hastalığı | Kalça Ameliyatı | Kalça Ameliyatları

Salt çocuklarda görülen Perthes hastalığı femur başı epifizinin kanla beslenmesinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Beslenmesi bozulan kemik kısmı canlılığını yitirir; bu duruma avasküler nekroz denir. Avasküler nekroz sahası femur başının bir kısmına, ya da nadiren tamamına yayılır. Nekrotik (ölü) olan bu alan vücut tarafından yenilenirken femur başı doğal olarak biyomekanik bakımdan zayıflar ve günlük aktivite sırasındaki yüklenmeler karşısında yeni oluşan, dayanıksız kemik dokusunda kırık oluşmasıyla femur başı çöker, deforme olur. Az rastlanılan Perthes hastalığı, beş ile on yaş arasındaki çocukların kalça eklemini etkiler, ağrıya ve topallamaya neden olur. 1910'da Legg, Calve ve Perthes adlı üç cerrah, başka hiçbir hastalığı olmayan beş ile on yaşları arasındaki çocukların, büyümekte olan kalça eklemlerini etkileyen garip bir hastalığı tanımladılar (Hastalık kısaca Perthes hastalığı diye anılır). Hastalık Legg - Calve - Perthes hastalığı olarak adlandırılır.

Nedenleri

Çok sayıda teori bulunmasına karşın hastalığın oluşum nedeni bugüne kadar aydınlatılamamıştır. Kan pıhtılaşma mekanizmasında rol alan protein C ve S eksikliği, ve protein C'ye karşı gelişen direnç sonucu damariçi pıhtılaşmanın kolay oluşması (trombofili) ve oluşan pıhtının zor erimesi (hipofibrinoliz) suçlanmıştır. Kan akışkanlığında azalma görülen bazı kan hastalıklarında (talassemi majör, orak hücreli anemi) femur başı avasküler nekrozunun sık görülmesi araştırmacıları bu yönde düşünmeye itmiştir.

Femur başını besleyen damarlardaki farklılıkların femur başının kanla beslenmesini riske attığı ileri sürülmüştür. Bu, özellikle travmanın hastalığın oluşumunda esas neden olduğunu ileri süren teori ile örtüşmektedir.

Femur başı ve boynunun venöz boşalım bozukluğunun kemikiçi basıncı arttırarak avasküler nekroza neden olduğu da iddia edilmiştir. Hastalığın başlangıcındaki sinovit dönemi ile transiet sinovit arasında bir ilişki kurulmaya çalışılmışsa da, transient sinoviti bulunan hastaların hemen hepsinde femur başında bozulan kan dinamiği kısa zamanda düzelmektedir.

Hastalık, büyüme sırasında kalça eklemine kan akışının bozulmasına bağlı olarak oluşur (kalça eklemini, uylukkemiği başı ile kalça kemiği oluşturur). Erkek çocuklar Perthes hastalığına kızlardan daha sık yakalanırlar. 1000 erkek çocuktan 1'inde görülmesine karşılık, bu oran kızda 4500'de 1'dir. Perthes hastalığında vakaların yüzde onunda iki kalça birden tutulur. Hastalık dalgalanmalar gösterir; kısa süreli iyileşme dönemleri olur.

Belirtiler

Perthes hastalığı kalça ekleminde ağrı, hareket sırasında kas spazmı ve topallamayla başlar. Çocuk, ağrılı olan kalça tarafına göre sağlam yanına daha uzun süre basar. Tedavi edilmezse Perthes hastalığı, kalça ekleminde kalıcı hasara yol açabilir. Osteoartrit oluşur ve eğer durum ağırsa, oldukça erken bir yaşta yapay kalça eklemi takmak için ameliyat gerekli olabilir. Bu nedenle tek bacağına ağırlık vererek yürüyen her çocuk doktora gösterilmelidir.

Tedavi

Perthes hastalığının ideal tedavisi, hastalık geçene kadar kalçaya ağırlık vermemek, hasta kalçayı dinlendirmektir (bu süre, iki - üç yıl kadardır). Bu, kalça ekleminde biçim bozukluğu ya da kalıcı hasar oluşmasını önler. Genellikle hastalık alevlendikçe dinlendirilir. Bazen de metal atel gerekli olur. Perthes hastalığı ortaya çıktığında çocuk ne kadar küçükse iyileşme şansı o kadar fazladır. Femur Başı Avasküler Nekrozu (Kalça Avasküler Nekrozu )

Kemikler canlı dokulardır; ve bütün canlı dokular gibi yaşamaları için kan damarlarının getirdiği kana ihtiyaç duyarlar. Yaşayan dokuların çoğu birçok yönden gelen kan damarları ile beslenirler. Herhangi bir damarda hasar olduğunda bu dokularda bir problem olmaz çünkü başka bir damardan beslenmesini sağlayabilir. Fakat vücudumuzda bazı kemikler, beslenmelerini sınırlı sayıda damardan sağlarlar. Kalça kemiği bunlardan bir tanesidir. Kalça avasküler nekrozu; kalça ekleminin bu damarlarında hasar olduğunda ortaya çıkar.

Anatomi

Kalça eklemi vücudumuzdaki gerçek topuz-yuva eklemlerden bir tanesidir. Kalça ekleminde yuva asetabulumdur ve uyluk kemiğinin başını örter. Uyluk kemiğine femur ,üstündeki topuza ise femur başı denir. Kalça eklemini önden ve arkadan kalın bir kas tabakası sarar.

Femur başı yüzeyi ile asetabulum iç yüzeyi eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Kalınlığı yaklaşık 0.6cm kadardır. Eklem kıkırdak dokusu dayanıklı, kaygan bir materyaldir ve her 2 eklem yüzeyinin herhangi bir hasar görmeden birbirlerinin üzerinden kayarak hareket etmesini sağlar. Femur başı bütün beslenmesini; femur gövdesi ile başını birleştiren femur boynu tarafından sağlar. Femur başı beslenmesi bozulduğunda, kemik yapı canlılığını ve sağlamlığını kaybeder.

Yaşayan kemik doku sürekli bir değişim içindedir. Kemik hücreleri; kemiğin sağlamlığını devam ettirmek için sürekli hasarlı bölgeyi onarma prosedüründedir. Eğer bu proçes durursa; tıpkı bir köprüyü metal parçalarının paslanması kötü etkilediği gibi kemik yapıda da bir zayıflama başlar. Zaman içinde kemik yapı çökmeye başlar.

Kalça ekleminde avasküler nekroz geliştiğinde ; femur başı çöker ve yuvarlaklığını kaybederek düzleşmeye başlar. Kalça ekleminin yük altında oluşu bu düzleşmenin ve yapı bozulmasının nedenidir. Düzleşme sonucu femur başı yuva ile uyumlu bir eklem oluşturmamaya başlar. Uyumsuzluk eklemde osteoartrit (kireçlenme) ve ağrıya yol açar.

Nedenleri

Avasküler nekrozun birçok sebebi olabilir. Kalça kan dolaşımını bozan her olay avasküler nekroza yol açabilir.

Kalça eklemi yaralanmaları; kan damarlarının hasarına yol açabilir. Femur boyun kırıkları ve kalça eklem çıkıkları bu tür yaralanmalardır. Bu tür yaralanmalarda avasküler nekrozun ortaya çıkması aylar sürebilir. Avasküler nekrozun ağrılı bir problem oluşturması yaralanmadan sonra bazen 2 sene kadar süre alabilir.

Bazı ilaçlar avasküler nekroza yol açabilir. Kortizon en çok avasküler nekroza sebep olduğu bilinen ilaçtır. İleri evre artrit veya organ transplantlı hastalar gibi her gün düzenli kortizon alması gereken hastalarda ortaya çıkabilecek bir problemdir. Artrit ve bursit tedavisinde kullanılan 1-2 seferlik eklem içi kortizon enjeksiyonlarının avasküler nekroz oluşturduğu yönünde bir kanıt yoktur.

Avasküler nekroz ve alkolizm arasında net bir bağlantı vardır. Aşırı alkol alımı kan damarı hasarına ve avasküler nekroza yol açmaktadır. Yüksek basınç altında çalışan dalgıç ve madencilerde kan damarı hasarı ve avasküler gelişme riski yüksektir.

Belirtileri

Avasküler nekrozda ilk semptom yük altında kaldığında kalçada gelişen ağrıdır. Ağrı kasık bölgesinde, kalça arkasında veya uyluk ön yüzünde hissedilebilir. Problem ilerledikçe; yürürken topallama ve kalçada sertlik, hareketlerde sınırlılık ortaya çıkar. En son evrede, dinlenme veya uyku sırasında bile ağrı başlar.

Tanı

Tanı hastadan alınan bilgiler ve fizik muayene ile konur. Hastanın işi, hastalık öyküsü ve kullandığı ilaçlar öğrenilir. Alkol alımı sorgulanır. Fizik muayenede kalça hareketlerinde sınırlılık ve topallama araştırılır. Kalça röntgenleri çekilir.

Uzun süreli avasküler nekrozda röntgen ile tanı konabilir. Erken evrelerde hastada ağrı olmasına rağmen röntgenlerde avasküler nekroz tespit edilemeyebilir. İleri evrelerde kalça eklemi artrozu (kireçlenmesi) oluşmuştur; şikayetlerin avasküler nekrozdan veya kalça kireçlenmesiden kaynaklandığını söylemek güçtür. Her iki durumda da tedavi aynıdır.

Erken evre avasküler nekrozda röntgende bulgusu saptanamaz ise kemik sintigrafisi ve manyetik resonans görüntüleme (MR) yöntemi tanı için kullanılabilir. Artık günümüzde sintigrafinin yerini MR yöntemi almıştır ve MR, avasküler nekroz tanısında en sık kullanılan yötem olmuştur. Bu radyolojik tetkikte radyasyon yerine manyetik dalgalar kullanılır. MR , avasküler nekroz küçük bir alanda bile olsa tanıda çok duyarlıdır. En önemli özelliği erken evre avasküler nekrozu ortaya koymadaki başarısıdır.

Tedavi

Avasküler nekrozda tedavi seçeneklerini hastanın semptomlarının şiddeti ve hastalığın süresi belirler. Ağrı kesici ve antienflamatuar tedavi ; hastalığa bağlı semptomları azaltabilir fakat femur başı beslenmesinin restore edilmesini ve avasküler nekrozun geri dönmesini sağlayamaz. önemli özelliği erken evre avasküler nekrozu ortaya koymadaki başarısıdır.

Cerrahi dışı tedavi

Erken evre avasküler nekrozda ağrılı olan kalçaya yük verdirmemek yardımcı olabilir. Koltuk değneği veya walker kullanımı hastalara öğretilir. Amaç daha fazla hasarı önlemektir. Kalça hareket açıklığının azalmasını önlemek için egzersizler verilir. Antienflamatuar ve ağrı kesici tedavi verilir. Bazen kemikte iyileşmeyi sağlamak amacıyla elektrik stimulasyon yöntemi kullanılabilir. Bütün bu tedaviler cerrahi tedaviyi ertelemeye yardımcı olabilir fakat hastalığın seyrini etkilemede başarı şansları çok azdır.

Cerrahi tedavi

Eğer femur başında çökme olmaya başlamamışsa; femur başının kan dolaşımını arttırmaya yönelik cerrahi yöntemler tercih edilir. Birkaç değişik yöntem tanımlanmştır:

• Femur başı dekompresyonu:

Bir veya birkaç delik açılarak femur boynunu ve femur başını drilleme (matkap ile oyma) yöntemi en basit ameliyattır. Drilleme ile femur boynu ve başı oyulur, kemik parça çıkartılır ve bir tünel oluşturulur.

2 amacı vardır:

1) Kan dolaşımından yoksun bölgeye bu tünel sayesinde yeni kan damarların gelişmesini ve bu bölgenin beslenmesini sağlamak

2) Femur başı içindeki basıncı azaltmak. Basıncın azaltılmasının hastalarda ağrının hafiflemesinde etkili olduğu düşünülmektedir.

Ameliyat uyluk dış kısmından küçük bir insizyondan yapılır. Drilleme yapılırken floroskopi ile görüntülenir. Drilleme ile istenilen bölgeye kadar ulaşıldığı bu görüntüleme yöntemi sayesinde görülür. Ameliyatın 1.günü hasta taburcu edilir.

Fibula kemik grefti

Femur başı kanlanmasını arttırmak amacıyla daha komplike bir ameliyat olan vaskülarize fibula (bacaktaki ince kemik) kemik grefti ameliyatı yapılabilir. Bir tür doku transplantasyonudur. Fibula adlı kemikten greft alınarak kendi damarı ile yada damarsız olarak oyulan bölgeye çakılır. Bu komplke bir ameliyattır ve sık kullanılmaz. Başarı şansı yüksek değildir çünkü greftin damarlanması çok narindir ve her zaman femur başına yeterli kan dolaşımını sağlayamaz.

Kalça protezi:

İler evre avasküler nekroz, kalça eklemi kireçlenmesinden farksızdır. Bu safhadaki hastalara kalça protezi ameliyatı önerilir. (Detaylı bilgi için Kalça Protezi bölümüne gidiniz) Rehabilitasyon

Cerrahi dışı tedavi rehabilitasyonu: Yürürken kalçaya yük verdirilmez. Yürüteç veya koltuk değneği ile mobilizasyon sağlanır. Yük verdirmemekle femur başında daha fazla hasar oluşması önlenmeye çalışılır. Aynı zamanda kemikte iyileşmeye yardımcı olması beklenir. Kalça hareketlerinde kayıp olmaması için kalça egzersizleri verilir.

Cerahi sonrası rehabilitasyon: Femur başı dekompresyon ameliyatı sonrası 6 hafta koltuk değneği kullanılır. Yük verdirilmez. Bu ameliyatta yapılan drilleme ile femur baş boyun bögesinde zayıflama olur. Yük verdirildiği taktirde kırık oluşma riski vardır. 6 hafta sonunda röntgen çekilir ve kemik dokudaki iyileşmeye göre yük verdirilmeye başlanır.

Fibular kemik grefti ameliyatında ise yaklaşık 6 ay kadar tam yük verdirilmez.

Kalça protezi çimentolu yapıldıysa , ameliyattan hemen sonra yük verdirilir.