Patellofemoral Problemler | Diz Ameliyatı| Diz Ameliyatları

Patella ya da bilinen adıyla dizkapağı, normal işini yapamamaya başlarsa diz ağrısına neden olabilir. Patelladaki hiza veya aşırı kullanma problemleri patellanın arkasındaki kıkırdağın aşınmasına ve yırtılmasına yol açabilir. Bu durum diz ekleminde ağrı, kuvvet kaybı ve şişmeye sebep olur. Patellayı ve diz ekleminde üzerinde kaydığı oluğun içini etkileyen çeşitli problemler vardır. Bu problemler her yaştan insanı etkileyebilir.

Anatomi

Patella (dizkapağı) dizin ön tarafında bulunan hareketli kemiktir. Bu benzersiz kemik, uyluğun ön yüzündeki büyük kasları alt bacak kemiğine bağlayan bir tendonun içine sarılmıştır.

Patellanın altı, eklem yüzeyinde bulunan pürüzsüz ve kaygan örtü olan artiküler kıkırdak ile kaplıdır. Bu örtü, patellanın femur denilen uyluk kemiği tarafından oluşturulan özel bir oluk içinde kaymasına (veya gidip gelmesine) yardımcı olur. Bu oluğa femoral oluk denir. Uyluğun iki kası patellaya tutunur ve bacak düzleştiğinde femoral oluktaki konumunu korumasına yardımcı olur. Bu kaslar vastus medialis oblikus (VMO) ve vastus lateralis (VL) kaslarıdır. VMO uyluğun iç tarafında, VL ise dış tarafında uzanır. Bu kaslar arasındaki zamanlama kaybolursa patella oluğundan çıkabilir.

Problemler genellikle patella kıkırdağının aşındığı veya yırtıldığı zaman ortaya çıkar. Altta bulunan kıkırdak dejenere olmaya başlar, bu durum zaman zaman kondromalazi patella olarak adlandırılır. Aşınma ve yırtılma birkaç nedenden ötürü gelişir. Dejenerasyon yaşlanma sürecinin bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Patellofemoral eklem genellikle diz osteoartriti (kireçlenme) nedeniyle etkilenir.

Diz ağrısının sık görülen nedenlerinden biri patellanın diz hareket ettikçe femoral olukta izlediği yol ile ilgilidir. Kuadriseps kası patellayı bu oluk içinde hareket etmesi için kontrol eder. Eğer kuadrisepsin bir kısmı herhangi bir nedenden ötürü zayıflarsa bir kas dengesizliği oluşabilir. Böyle bir durumda, kuadriseps kasının çekme kuvveti patellanın bir tarafının diğerine göre daha fazla çekilmesine yol açabilir. Bu da eklem kıkırdağının üzerine bir tarafta diğerine göre daha fazla basınç binmesine neden olur. Bu basınç zamanla eklem kıkırdağını hasara uğratabilir.

Benzer problem kuadriseps kasının zamanlaması bozulduğunda da ortaya çıkabilir. Bu durum patellanın dizin dış köşesine doğru çekilmesine neden olur. Sonuç patellanın eklem yüzeyinde anormal basınç oluşmasıdır.

Diz eklemini meydana getiren kemiklerin şekil farklılıklarından kaynaklanan dengesizlik sorunları da olabilir. Bu farklılıklar, ya da anatomik varyasyonlar, insanların doğuştan gelen özellikleridir. Bazı insanlar femur ve tibianın (kaval kemiği) diz ekleminde birleştiği yerde normale göre büyük bir açıyla doğar. Bu açı kadınlarda erkeklere göre daha büyüktür. Patella normalde femoral oluğun içinde bu açının tam merkezinde yer alır. Kuadriseps kası kasıldığında diz eklemindeki açı düzleşir ve patellayı dizin dış tarafına doğru iter. Bu açının arttığı durumlarda, patella dışarıya doğru daha yüksek baskıyla ötelenir. Bu da yukarıda belirtilene benzer bir probleme yol açar. Patella oluğun içinde kayma hareketi yaparken dışarıya doğru ötelenir. Bu durum bir tarafa diğerine göre daha fazla basınç uygulanmasına ve alttaki eklem kıkırdağının hasarlanmasına sebep olur.

Dizi oluşturan kemiklerdeki anatomik varyasyonlar, femoral oluğun bir tarafının diğerine göre daha küçük olması gibi durumlar yaratabilir. Bu, oluğun genellikle dizin dış kısmında çok sığ olması gibi bir duruma yol açabilir. Oluğun sığ olduğu insanlarda bazen patella oluğun yanından kayar, buna patellar çıkık denir. Patellar çıkık sadece ağrıya neden olmakla kalmaz, aynı zamanda patellanın altındaki eklem kıkırdağına da hasar verir. Bu durum sürekli tekrarlarsa, patellofemoral eklem hızlı bir şekilde dejenere olur (kireçlenir).

Yüksek yerleşimli patellası olan insanlarda da patellanın çıkma riski yüksektir. Patella alta denilen bu durumda, oluk çok sığdır ve patella femur üzerinde yüksek konumda oturmaktadır. Femoral oluğun yanları yüksek yerleşimli patellayı yerinde tutmak için fazla küçüktür. Kuadriseps kasının kuvvetli bir şekilde kasılması patellayı kenarlardan ve oluğun içinden rahatlıkla çıkarır, bu da patella çıkığına neden olur. Eklemlerinde yaygın laksite (gevşeme) olanlar başta olmak üzere, patella alta en sık kızlarda görülür.

Belirtiler

Patellofemoral problemleri olan insanlar, dizkapaklarında kayma hissi tarif eder. Bunun ağrıya karşı bir refleks yanıtı olduğu ve dizdeki bir gevşeklikten kaynaklanmadığı düşünülmektedir.

Bazı hastalar dizin ön tarafında veya dizkapağının kenarlarında ağrı olduğunu belirtir. Bu belirtiler patellanın femoral oluktaki yolundaki problemlerden kaynaklanıyor olabilir. Ancak patella normal yolunda olsa bile patella ağrısına ilişkin belirtiler görülebilir.

Patellanın altındaki eklem kıkırdağı hasarlanırsa patellofemoral problemler ortaya çıkar. Bu dizin ağrıması gerektiği anlamına gelmez. Bazı hastaların hiçbir zaman böyle sorunları olmaz. Bazılarının ise dizlerinde tek bir noktada odaklanmayan belirsiz ağrıları olur. Ağrı bazen patellanın iç kenarında hissedilir ancak bu ağrı patellanın altında veya herhangi bir noktasında da hissedilebilir. Patellofemoral problemleri olan hastalar tipik olarak merdivenden inerken veya yokuş aşağı yürürken ağrı hisseder. Arabada veya sinemada otururken olduğu gibi, dizin uzun süre bükülmüş bir pozisyonda kalması ağrıya neden olabilir.

Çömeldiğinizde veya merdivende aşağı iner veya yukarı çıkarken dizinizde gıcırdama veya çatırtı sesi duyabilirsiniz. Eğer aşınma ve yırtılma miktarı hatırı sayılır bir oranda ise dizinizi büktüğünüzde çıtlama veya tıklama hissedebilirsiniz. Bu durum patellanın pürüzlü yüzeyi femoral oluğa sürtündüğü zaman meydana gelebilir. Diz ağır efor sonucu şişebilir, tutuk ve katı bir hal alabilir. Bu olay genellikle diz eklemi için sıvı birikmesinden kaynaklanır, dizin su toplaması olarak adlandırılabilir; ancak patellar problemlere özgü değildir, diz iltihaplandığı zaman da oluşabilir.

Tanı

Tanıyı belirlemenin ilk adımı dizinizle yaşadığınız problemlere ilişkin tıbbi öykü ve sonrasında ise patella ve dizinizin muayenesi oluşturur.

Düz grafi tetkiki istenebilir. Düz grafi patellanın femoral olukta düzgün olarak yerleşip yerleşmediğini gösterir. Dizin farklı açılarda bükülmüş bir pozisyonda olduğu birden fazla film çekilir ve böylece patellanın femoral olukta uygun doğrultuda hareket edip etmediği belirlenir. Patella ve kaval kemiği arasında uzun süredir iltihabi süreçler varsa, çekilen filmde artrit de görülebilir.

Patellaya ilişkin problemlere tanı koymak zor olabilir. Belirtiler diğer diz problemleri ile kolaylıkla karışabilir çünkü belirtiler genellikle birbirine benzer. Bu olgularda manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) gibi başka tetkikler önerilebilir.

MRI cihazı, normal X ışınının aksine vücudun yumuşak dokularını gösteren manyetik dalgalardan yararlanır. Bu cihaz dize ilişkin dilimlere benzer fotoğraflar oluşturur. Bu tetkik genellikle dizin ligamentleri veya menisküslerdeki yırtıklar gibi hasarları görüntülemek için kullanılır. MRI görüntü kalitesindeki son ilerlemeler doktorların eklem kıkırdağını görebilmelerini ve herhangi bir hasar oluşup oluşmadığını belirlemelerini sağlamıştır. Bu tetkik iğne veya herhangi bir kontrast madde gerektirmez ve ağrısızdır.

Bazı olgularda, dizinizdeki problemi yaratan nedene ilişkin hala soru işaretleri varsa kesin tanıyı belirlemek için artroskopi kullanılabilir. Artroskopi diz eklemine fiberoptik küçük bir kameranın yerleştirildiği cerrahi bir girişimdir, bu sayede ortopedi uzmanı eklemin içindeki yapıları doğrudan gözleyebilir. Artroskop hekiminize patellanın arkasındaki eklem kıkırdağının durumunu gösterme imkanı tanır. Patellofemoral problemlerin büyük çoğunluğuna cerrahi girişime gerek kalmadan tanı konabilir; artroskopi de genellikle diğer yollarla tanı konan problemlerin tedavisine saklanır.

Tedavi

Cerrahi Dışı Tedavi

Patellar problemlerin başlangıç tedavisi dizdeki iltihabı azaltmakla başlar. Hekiminiz, problem özellikle aşırı kullanımdan kaynaklanıyorsa istirahat ve anti-enflamatuar ilaçlar önerebilir. Erken aşamada fizik tedavi uygulaması ağrıyı ve iltihabı azaltarak yardımcı olabilir. Fizik tedavi hekiminiz buz masajı ve ultrason vasıtasıyla ağrı ve ödemi azaltabilir.

Dizlik veya bant takmanız egzersiz ve aktivitelerinizi daha az ağrıyla yapmanızı sağlayabilir. Patellofemoral problemlere yönelik dizliklerin çoğunluğu kumaş veya neopren gibi yumuşak kumaştan yapılmıştır. Dizinizin üzerinde bir yen gibi kaydırabilirsiniz. Patellanın kenarlarındaki küçük destek yastıkçıkları, patellanın femurun oluğu içinde kalmasını sağlar. Patellayı yerine bantlamaya yönelik alternatif dizlikler de mevcuttur. Terapist bandı dizin üstüne tatbik eder ve patellanın yeniden hizalanmasına yardımcı olmak üzere ayarlar. Dize dizlik veya bant takılması fikri patellanın femoral oluk içinde düzgün bir şekilde hareket etmesini sağlamaya yöneliktir. Bu sayede kuadriseps kasının çekme kuvvetinin düzeltileceğine ve patellanın olukta düzgün bir şekilde kayacağına inanılmaktadır. Hastalar bu tür tedaviler ile daha az ağrı ve fonksiyonlarda iyileşme bildirmektedir.

Ağrı ve iltihap kontrol altına alındıkça, fizik tedavi hekiminiz dizinizin esnekliği, kuvveti ve kas dengesini iyileştirmek için size önerilerde bulunacaktır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi dışı tedavi durumunuzu düzeltmezse ameliyat önerilebilir. Patellofemoral problemler için kullanılan girişimler farklılık gösterir. Şiddetli olgularda şu tekniklerden bir veya birkaçının birlikte kullanılması gerekebilir.

Artroskopi Yöntemi : Dizin patellofemoral problemlerinin tedavisinde artroskopi bazen yararlı olabilmektedir. Patella ve femoral oluğun eklem kıkırdağı yüzeylerini doğrudan gözlemek, bu alanlarda ne kadar aşınma ve yırtılma olduğunu belirlemenin en hassas yoludur. Artroskopinizi yapan hekim patellayı oluk içinde hareket ederken de gözler ve patellanın normal hareket edip etmediğine de karar verebilir. Patellanın arkasında yüzeyi pürüzlü yapan eklem kıkırdağı hasarlı alanlar varsa, hekiminiz çeşitli aletler vasıtasıyla yüzeyi düzleştirip ağrınızı azaltabilir. Bu işleme patellanın traşlanması da denebilmektedir.

Kıkırdak Prosedürü

Patella artritinin ilerlemiş olgularında, hasarlanmış kıkırdağı onarmak veya restore etmek için ameliyat yapılabilir. Eklem kıkırdağına yönelik ameliyat tipi hasarın büyüklüğü, tipi ve konumuna göre değişmektedir. Kıkırdak onarımına ilişkin cerrahi tedavinin yanı sıra, patellayı yerine oturtmak için başka girişimler de yapılabilir, iyileşmekte olan kıkırdağa bu sayede daha az baskı uygulanmış olur.

Lateral Serbestleştirme

Patella ile ilgili probleminizin yanlış hizalanmadan kaynaklandığı düşünüldüğünde lateral serbestleştirme adı verilen bir yöntem önerilebilir. Bu girişim patellanın daha normal bir konuma ötelenmesi ve eklem kıkırdağı üzerindeki baskının azaltılması için yapılır. Bu ameliyatta, patellanın dış tarafındaki sıkı ligamentler kesilir veya serbestleştirilir ve böylece patella femoral oluğun daha merkezi bir kısmına ötelenir. Bu ligamentler sonunda ameliyat ile oluşturulan boşluğu dolduran bağ dokusu ile iyileşir, ancak patellayı ameliyattan önceki kadar kuvvetli bir şekilde dışarıya çekmezler. Böylece kuadriseps mekanizması dengelenir ve patellanın arkasındaki eklem kıkırdağı üzerindeki baskı eşitlenir.

Ligament Sıkılaştırma Tekniği

Patelladaki hiza bozukluğunun şiddetli olduğu bazı olgularda lateral serbestleştirme tek başına yeterli olmayabilir. Hekiminiz tekrarlayan patella çıkıklarında problemi çözmek için kuadriseps mekanizmasını tekrar hizalandırmaya da ihtiyaç duyabilir. Lateral serbestleştirmeye ek olarak, dizin iç kenarındaki tendonlar da sıkılaştırılabilir. Kemiklerin Hizalandırılması

Hiza bozukluğu şiddetliyse patella tendonunun kemiğe bağlandığı yer de, tibia kemiği üzerindeki başka bir noktaya ötelenebilir. Patellar tendonun patellayı alt bacak kemiğine (tibia) bağladığını düşündüğünüzde, hekiminiz kemiğin bu kısmını hareket ettirerek tendonun patellayı femoral oluktaki hareket ettirme biçimini değiştirebilir. Bu işlem patellar tendonun tibia üzerine tutunduğu bölge cerrahi olarak çıkarılarak gerçekleştirilir. Kesilen bu parça daha sonra tibiaya diğer dizdekine göre daha yakın bir bölgeye tekrar tutturulur.

Kemik tibia üzerine genellikle vidalar ile tutturulur. Bu işlem patellayı iç tarafa öteler. Cerrahi yara iyileştikten sonra patella oluğun merkezinde daha iyi hareket eder ve arkasındaki eklem kıkırdağı üzerindeki baskıyı her iki tarafa eşit olarak yayar.

Patellanın tıraşlandığı artroskopik girişimler veya basit bir lateral serbestleştirme ameliyatı günübirlik cerrahi şeklinde yapılabilir, bu aynı gün içinde hastaneden taburcu olabilmeniz anlamına gelir. Probleminiz patellar tendonun tutunduğu kemiğin kesilmesini gerektirecek kadar kapsamlı bir cerrahi girişim gerektirirse hastanede bir veya iki gün yatmanız gerekebilir.

Rehabilitasyon

Cerrahi Dışı Rehabilitasyon

Patellofemoral problemleri olan hastalar dört ila altı haftalık fiziksel tedaviden yarar görebilir. Tedavinin amacı ağrı ve iltihabın azaltılması, kas dengesizliğinin düzeltilmesi ve patellanın işlevini iyileştirmektir. Ultrason, elektriksel uyarım ve buz uygulaması gibi tedaviler ağrının ve ödemin kontrol altına alınması için kullanılan yöntemlerdir. Kas dengesizlikleri genellikle germe ve güçlendirme egzersizleri ile tedavi edilir. Esnetme egzersizleri özellikle uyluk ve baldır kasları için tasarlanmıştır.

Kuadriseps kaslarının kontrol ve kuvvetini maksimuma çıkarmak için özel egzersizlerden yararlanılmaktadır. Terapistiniz bir dizlik verebilir veya dizinize nasıl bandaj uygulayabileceğinizi gösterebilir. Ayrıca dizin hizalanmasını ve patellanın fonksiyonunu iyileştirmek üzere ortotik denilen özel ayakkabı ekleri dizayn edebilirler.

Ameliyattan Sonra

Birçok ortopedist patellofemoral problem nedeniyle diz ameliyatı olmuş hastalarını rutin fizik tedavi programlarına alır. Patellası tıraşlanmış hastalar rehabilitasyona genellikle hemen başlar. Patellanın hizalanması veya eklem kıkırdağına ilişkin restoratif girişimler gibi daha kapsamlı ameliyatlarda terapinin bir süre sonra başlaması gerekir. Ayrıca dize çok fazla yük binebileceği için kemik veya kıkırdağın iyileşmesine izin vermek adına rehabilitasyon daha yavaş uygulanabilir. İlk birkaç fizik tedavi uygulaması ameliyattan kaynaklanan ödem ve ağrının kontrol altına alınmasına yöneliktir. Fiziksel tıp uzmanı dizin hareketini iyileştirmeye ve kuadriseps kaslarının tonusunun artması ve tekrar aktif hale gelmesini sağlamaya yardımcı egzersizler seçer. Başlangıçta kasların tekrar hareket etmesini sağlamak için kuadriseps kaslarının üzerine elektrotların konduğu kas stimulasyonu yöntemine ihtiyaç duyulabilir.

Program ilerledikçe dizin kuvvet ve işlevini daha ileri bir noktaya taşımak için daha zorlayıcı egzersizler tercih edilir. Bunu yaparken dikkat edilmesi gereken, yumuşak dokuları güvenli ve dengeli bir şekilde germek ve aşamalı olarak kuvvetlendirmektir. Fiziksel tıp hekiminizin amacı ağrınızı kontrol altına almak, iyileşmekte olan dizinize fazla kuvvet idirmediğinizden ve kuvvetinizi ve kuvvetinizi ve hareket aralığınızı artırdığınızdan emin olmaktır. Her şey yolunda giderse, düzenli muayeneler bir süre sonra tamamlanacaktır. Terapistiniz size yol göstermeye devam edebilir ancak evdeki programınızın bir parçası olan egzersizleri yapmak kendi inisiyatifinizdedir.