Lumbal Stenoz

Lomber dar kanal, omuriliğin çevresini saran spinal kanalın yavaş yavaş daraldığı ve omuriliğin ve sinirlerin sıkıştığı bir hastalıktır. Bu daralma intervertebral diskin ve faset eklemlerinin dejenerasyonu sonucu oluşur. Bu durumda, intervertebral disklere binen aşırı yük nedeni ile oluşan, osteofit denilen küçük kemik çıkıntılar, spinal kanalın içerisine doğru büyüyerek omuriliğe ve sinirlere bası yapabilir. Faset eklemleri de artritik hale geldiklerinden genişlerler, bu da sinir köklerinin bulunduğu alanın daralmasına neden olur. Omurganın bağları da, özellikle ligamentum flavum (sarı ligament), yaş ilerledikçe daha sert, daha az esnek ve kalın hale gelir, bu da spinal kanalın daha da daralmasına neden olur.Tüm bu süreçler spinal kanalı daraltarak sinir kökleri ve omurilik üzerine bası ve basınç oluşturarak dar kanala bağlı belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.
Darlık, omuriliğin veya kauda ekuina'nın (omuriliğin en alt ucu) bulunduğu merkezi bölümde (santral darlık), sinir köklerinin santral kanalı terk ettiği bölümde (yan reses darlığı) veya sinir köklerinin kanal dışına çıktığı yer olan yan foramende ( foraminal darlık ) olabilir.
 
Yaşın ilerlemesi ile birlikte spinal kanalın yapısında belirli bir bozulma olması doğaldır. Belirtilerin ortaya çıkması için spinal kanaldaki darlığın belirli bir sınır aşması gerekir. Ayrıca belirtiler sinir yapıları üzerine olan bası derecesi ile de ilişkilidir. Tüm bunlara rağmen herkeste belirtilerin ortaya çıkması şart değildir, belirtilerin ortaya çıkma zamanı ve şiddeti kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir.
Spinal darlık (dar kanal) spinal kanalda nöral elemanlar için gerekli alanı daraltan pek çok süreç sebebi ile olabilir. En sık neden dejeneratif nedenlerdir. Fakat, darlığın kalsiyum piyrofosfat kristalleri ve amyloid depo hastalığı ve intradural spinal tümörler gibi sık rastlanmayan nedenleri de var.
Darlığın neden kuvvetsizliğe ve ağrıya neden olduğu hala pek çok tartışmanın ve araştırmanın konusudur. Spinal darlığın sık belirtilerinden biri olan kalçada ve bacakta olan ağrının sebebi sinir köklerine giden kanı taşıyan mikrovasküler yapılara olan bası olabileceği düşünülmektedir. Fakat, darlığın belirtilerinin sinir yapıları üzerine olan direk basıdan da olabileceği düşünülmektedir.
Belirtiler
Bel omurlarında darlık olan bazı kişilerin hiçbir şikayeti olmayabilir. Bazı kişiler ise bel bölgelerinde hafif bir rahatsızlık hissedebilir, bir bölümü de yürümekte güçlük çekebilir. Belirgin spinal darlığı olan hastalar ise, kalçalarında, uyluklarında ve bacaklarında ayakta durma ve yürüme ile artan ve istirahatla geçen ağrıdan yakınırlar. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı ve kuvvetsizlik olabilir. Hastaların şikayetleri sinirlerin bulunduğu alanın genişlemesini sağlayan bazı vücut pozisyonlarında azalabilir. Bu pozisyon genellikle, öne doğru eğilmedir. Bu nedenle bu hastalar ağrı duymaksızın bisiklet kullanabilir ve yukarıya eğimli yolu yürüyebilir. Fakat merdiven inerken, eğimli yolu aşağıya doğru yürürken şikayetleri genellikle artar.
Spinal darlığın belirtilerinin ortaya çıkışı ve şiddeti pek çok faktöre bağlıdır. Bunlar spinal kanalın başlangıçtaki genişliği, etkilenen sinirlerin hassaslığı, hastanın bireysel ihtiyaçları ve hastanın ağrıya olan dayanıklılığıdır.
Tanı
Dar kanalın tanısı, tam bir hastalık öyküsü alınması ve fizik muayene ile başlar. Doktorunuz, hangi bulgu ve belirtilerin olduğunu ve neylerin bu bulgu ve belirtilerin artmasını veya azalmasını sağladığını saptar. Fizik muayene, durumun ne kadar ağır olduğunun saptanmasında, ve bu durumun vücudun herhangi bir bölümünde kuvvetsizlik ve uyuşukluk veya hissizlik yapıp yapmadığının belirlenmesinde önemlidir. Nörolojik muayene ile vücudun belli bir bölgesinde kuvvetsizlik veya duyu bozukluğunun saptanması, dar kanal sebebi ile olan kronik sinir kökü basısının en objektif kanıtıdır. Darlığın varlığını veya yokluğunu saptayabilecek bir laboratuar testi yoktur. Bel omurlarının röntgen filmleri, omurgada olan dejenerasyonun derecesini belirlemede yardımcıdır, bu da bize spinal darlığın olup olmadığı konusunda indirek de olsa fikir verir. Direk grafiler omurgada instabilite olup olmadığının belirlenmesinde de yardımcıdır.
Biigisayarlı tomoğrafi: Omurganın kemik anatomisini çok iyi gösterir. Daralmanın derecesi kadar darlığın lokalizasyonunu ve nedenini değerlendirmede mükemmel bir metoddur. Gerek yumuşak doku gerekse kemiksel anomalilerin her ikisinide detaylı olarak değerlendirme olanağı sağlar. Ayrıca santral kanal kadar sinirlerin çıktığı açıklıkları da gösterir.Bu nedenle darlığın ve darlığın yerinin gösterilmesinde vazgeçilmez bir araçtır.
 
MRG yumuşak dokuların ve disklerin durumunu göstermede çok faydalı bir yöntemdir. Stenozun tüm formlarının değerlendirilmesinde mükemmeldir. İnfeksiyon veya tümörden şüphelenildiğinde dejeneratif hastalığın teşhisini doğrulamada mükemmel bir metoddur.
EMG (elektromiyografi) hangi sinirlerde ne derecede tutulum olduğunun gösterilmesinde yardımcı olur.
 
Tedavi
Ciddi yakınmaları olmayan spinal stenozlu hastalar konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirler. Cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin kullanılmasına bağlı cerrahinin gecikmesinin ileri stenozlu olgularda bile tedavi sonucuna olumsuz etkisi olmamakla birlikte, en iyi cerrahi tedavi sonuçları bacak ağrıları süresi 1 yıldan kısa ise elde edilir.
Konservatif Tedavi
Konservatif tedavide ilk basamak ağrı azaltılmasına yönelik aktivite modifikasyonu, istirahat ve ağır kaldırmanın önlenmesi gibi pasif yöntemlerdir. Rijid korse kullanımı lomber ekstansiyona sebep olabileceğinden semptomlan arttırabilir ancak yumuşak bir korseden hastalar faydalanırlar.
Medikal Tedavi
İlaç tedavisinde öncelikle salisilat veya nonsteroid anti-inflamatuarlar kullanılır. Uzun süreli uyuşma ve disestezisi olan hastalarda trisiklik antidepresanlar etkili olabilir. Eşlik eden spazmın giderilmesinde kas gevşeticilerin eklenmesi önemli yarar sağlar. Epidural steroid uygulaması, Epidural steroid kullanımı tartışmalıdır.
Diğer konservatif yöntemlerden fayda görmeyen hastalarda selektif inir bloğu, alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Yine elektif sinir bloğundan elde edilen fayda, cerrahi dekompresyon sonrası başarının prognostik göstergesidir.
Cerrahi Tedavi
Konservatif yöntemlere cevap vermeyen ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini belirgin olarak kısıtlayan ciddi ağrı varlığında cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkar. Bu düzeyde yakınmaları (özellikle nörojenik klaudikasyon) olan hastaların klinik bulguları, fizik muayeneleri ve görüntüleme bulguları spinal stenoz ile uyumlu ise cerrahi tedavi planlanmalıdır. Spinal stenoz cerrahisi, belirgin nörolojik kusur yapmıyorsa acil değildir ve kısa dönemde nörolojik kötüleşme beklenmez.
Dekompresyon
Spinal stenozda standart cerrahi işlem, laminektomi ve sinir kökü dekompresyonudur. Bu yöntem alt ekstremite şikayetlerini gidermeye yönelik olup bel ağrısını her zaman gidermez.
Dekompresyon + Füzyon
Spinal stenoz cerrahisinde en çok tartışılan konu dekompresyona füzyon eklenip eklenmemesidir. Sadece dekompresyonun yeterli olduğuna inanan yazarlar olduğu gibi, füzyonun başarı için gerekli olduğunu düşünen yazarlar da vardır. Füzyon eklenmesi ile cerrahi işlem daha kompleks olur ve uzun sürer, kan kaybı miktarı, morbidite artar ve postoperatif rehabilitasyon süresi uzar.
Dekompresyon + Füzyon + Enstrumantasyon
Füzyon yapılan hastalarda enstrumantasyon kullanımının deformitenin düzeltilmesi, füzyon oranının arttırılması, füzyon yapılacak segment sayısının sınırlandırılması ve rehabilitasyon süresinin kısaltıl-ması gibi avantajları vardır. Başarı, semptomların başlangıç süresi ile de ilişkili olup, en iyi sonuçların 1 yıldan kısa süreli yakınmaları olan hastalarda elde edilebileceği bildirilmiştir. Uzun süreli bası, sinirlerde kronik ve geri dönülmez hasara sebep olabilmekte ve bu da cerrahi dekompresyonla geri dönmeyebilmektedir.