KALÇA ANATOMİSİ
Kalça bir top yuva eklemidir. Uyluk kemiği
(femur) başı ile leğen kemiği (pelvis) teki yuvanın arasında uyumu, mekaniği ve
sabitliği mükemmel bir eklem yaratırlar. Omuz eklemine benzer şekilde kalçada
daha dar olmakla beraber labrum denilen halka biçimli esnek kıkırdak yuvanın
kemik sınırlarını çevreler.
Diğer eklemlerin tersine sabitlikte temel unsur bağlar değil eklemin
kendisidir. Bunun üzerine adale güçlerinin dengeli dağılımı ve kalın eklem
kapsülü ve kapsül üzerindeki bağlar da yardımcıdır.
Kalça eklemi uyluk kemiğinin leğen kemiği ile
birleştiği yerdeki oynak yeridir. Kalça ağrısı sık görülen bir problemdir.
Farklı sebeplere bağlı olarak hemen hemen her yaşta görülebilir.
Hastalar kalça ağrısını genellikle kabalardaki ağrıyı ifade etmek için
kullansalar da, aslında kalça ekleminin ağrısı kasıkta ve uyluğun ön yüzünde,
hatta dizde hissedilebilir.
İnsanın
değişik yaş dönemlerinde (çocukluk, ergenlik ve erişkin) yaralanmalar ve
hastalıklar farklılıklar göstermektedir. Kalça kendisine gövde tarafından
gönderilen yukarı ve aşağı kuvvetleri dengeleyebilme özelliğine sahip yegane
eklemdir. Omurga sakrum yoluyla pelvise çeşitli ligaman ve kasların da katkısı
ile birleşerek vücudun ağırlığının dağıtılmasına katkıda bulunur. Yürürken
vücudun ağırlığı her iki kalça eklemine eşit olarak dağılır.
Kalça
gövde ile alt ekstremite arasında yüklerin dağılımı görevinin yanı sıra alt
karın boşluğu ve pelviste ki organların korunmasına da yardımcı olur.
Pelvis
ilium,iskion ve pubis olarak adlandırılan 3 parçadan oluşur ve bunlar sakrum ve
simfiz pubis ile eklem yaparlar. Bu üç kemik birleşerek asetabulumu oluşturur.
Kalça
eklemi top-yuva eklemidir. Femurun başı ve asetabulum tarafından oluşturulur.
Vücudumuzun en kuvvetli eklemlerinden birisidir. Eklem içerisini döşeyen
fibrokartilajenöz yapıda ki glenoid labrum ekleme ek bir destek sağlar.
Asetabılar boşluğun orta alt kısmında sinovya ile sınırlanmış yağ yastığı
bulunur. Kalça ekleminin kapsülü ise kalın fibröz bir yapıdadır. Kapsül
asetabulum, labrum ve transvers ligamana yapışıktır.
Eklem
kapsülün iç yüzeyini ise sinovyal membran döşer.
Kalça
eklemi etrafında çeşitli bursalar vardır. Bunların içerisinde en önemli
olanları trokanterik bursa, iliopektineal veya iliopsoas bursası ve iskiogluteal
bursadır. Trokanterik bursa gluteal kasların yapışma yerlerinde bulunur
normalde 3 bursadan oluşmuştur (gluteus maksimus, medius ve minimus bursaları).
İliopsoas bursası önde psoas kası ile eklem kapsülü arasında bulunur.
İskiogluteal bursa ise iskial tuberesitas üzerinde bulunur. Gluteus maksimus
kasının bu kemik çıkıntı üzerinde rahat hareket etmesini sağlar.
Kalça
ekleminin hareketleri güçlü kaslar tarafından sağlanır.
Normal
kalça hareket açıklığı muayene pozisyonuna göre değişir. Diz eklemi fleksiyonda
iken kalça eklemi 115-125 dereceye kadar fleksiyon yapabilirken diz eklemi
ekstansiyonda iken ancak 90 derece yapabilir (hamstring kaslarının gerilmesi bu
hareketin sınırlı kalma nedenidir).
Kalça
eklemi 115-125 derece ekstansiyon , 45 derece abduksiyon, 20-30 derece
adduksiyon, 30-45 derece iç rotasyon ve 30-45 derece dış rotasyon hareketi
yapar.
Kalça
ekleminin innervasyonu femoral ve obturator sinirler tarafından sağlanır. Kan
dolanımını ise medial ve lateral circumfleks arterlerden kaynaklanan
retinaküler arterlerce sağlanır.
KALÇA AĞRILARI SEBEPLERİ
Kalça ağrısı oldukça yaygın olarak toplumda görülür. Ayırıcı
tanıyı yapmak oldukça zor olabilir çünkü bu ağrıyı oluşturabilecek çok sayıda
neden bulunmaktadır. Ağrıya neden olabilecek çok sayıda yerel ve bölgesel neden
olabileceği gibi lomber omurga ve iç organlarda ki patolojik değişikliklere
bağlı yayılan ağrıda olabilir.
Kalça eklemine özgü en sık görülen ağrılı durum kalça ekleminin
osteoartritidir. Osteoartrit (kireçlenme) ve romatoid artrit gibi hastalıklar,
eklemin normal iç yapısını bozar ve bu olay ileri boyutlara ulaşırsa, eklemi
oluşturan kemikler arası yapı bozulup, eklem deforme olur. Bu durumda hastada
kalçanın arka bölgesine ve kasıklara vuran ağrı, topallama, belin ve kalçanın
eğik durması, oturulan yerden kalkarken kalçada " çekilme" hissi
bacakların kısalmış gibi hissedilmesi gibi şikayetler olur. Bel omurgalarından
üçüncü ve dördüncü omurgalar arasından çıkan sinirlerin sıkşmalarında oluşan
ağrıda kalça ekleminde hissedilir ve özellikle merdiven çıkarken ve inerken
oluşan ağrılar meydana gelir.
Kalça ağrısının sebebi nedir
• Osteoartroz (kireçlenme)
• Artritler (seronegatif poliartritler, romatoid artrit, enfeksiyöz artritler)
• Tümörler
• Metabolik kemik hastalıkları (osteomalazi, osteoporoz)
• Yumuşak doku bozuklukları (bursit, tendinit)
• Çocukluk çağı hastalıkları (geçici sinovit, juvenil kronik artrit,
Legg-Perthes Hastalığı)
• Fasia lata fasiiti
• Piriformis sendromu
• Meraljia parestetika
• Osteitis pubis
• Başka yerlerden kalçaya yayılan ağrılar
KALÇA KİREÇLENMESİ ( KOKSARTROZ )
Kireçlenmiş Kalça Eklemi
KOKSARTROZ (KALÇA EKLEMİ KİREÇLENMESİ)
Kalça kireçlenmesi (osteoartroz) en sık
rastlanan kalça ağrısı sebebidir. Daha çok orta ve ileri yaşlarda görülür. Başlangıçta
kalça hareketlerinde tutukluk, ağrı ve topallama olur. Hastalık ilerledikçe
kalça deformasyona başlar. Topallama daha belirginleşir o taraf bacak kısalmış
gibi hissedilir. Yürürken özellikle merdiven inip çıkmak iyice zorlaşır. Kalça
kireçlenmesi çoğunlukla tek taraflıdır. Ancak bir taraftaki kalçanın bozulması,
bir süre sonra diğer kalçayı da etkileyebilir.
Zamanında farkına varılmayıp tedavi edilmeyen
kalça çıkıkları, çok hafif olduğu için belirti vermeyen ve gözden kaçan kalça
eklemi yapısal bozuklukları ileri yaşlarda koksartroza zemin hazırlar. Bazen
iyi bir şekilde tedavi edilse bile DKÇ li hastalarda ileri yaşlarda koksartroz
gelişebilir.
Ağırlık taşıyan diğer eklemlerde olduğu gibi
kalça ekleminde de artroz ( kireçlenme ) oldukça sık görülür. Kalça artrozunun
ilk belirtisi kalça ekleminde bir rahatsızlık ve tutukluk olmasıdır. Bu
rahatsızlık başlangıçta sabahları uyanma ve yataktan kalkma ile ortaya çıkar.
Ağrı hareket ve eklem üzerine yük bindirilmesi ile artar, istirahatta biraz
rahatlar. Hastalık ilerledikçe ağrı ve diğer şikayetler dinlenmeklede geçmez
olur. Hasta ağrıdan dolayı aktivitelerini azaltır. Eklem aralığı iyice daralır.
Kalça hareketleri kısıtlanır ve topallama olur. Ağrı bazen dizede vurabilir. Bu
nedenle diz ağrısı ile gelen hastalar mutlaka kalça eklemi yönünden de
değerlendirilmelidir.
Yaşlanma, ailesel faktörler, çocukluk çağı
hastalıklar, kalçaya yönelik cerrahi işlemler, kalça kireçlenmesi için en
önemli risk faktörleridir.
Kalçada osteartrit bir kez başladı mı onu durdurmak ve geriye döndürmek çoğu
kez mümkün değildir.
Teşhis:
Düz röntgen filmleri teşhis için yeterlidir.
Normal kalça eklemi Kireçlenmiş
kalça eklemi
Tedavi:
Eğer erken dönemde ise ağrılarınız tahammül
sınırları içinde ise tıbbi tedavi uygulamaları yapılır.
·
kalçanın dindirilmesi ( sağlam tarafa baston )
·
kilo verilmesi
·
fizik tedavi, egzersiz, yüzme, bisiklet
·
antiromatizmal ilaçlar
·
düzenli uyku ( zaman zaman yüzüstü yatmak gerekir )
· kaplıca tedavisi
İlerlemiş kalça kireçlenmesi vakalarında hastanın yaşı uygunsa
tıbbi olarak bir sakınca yoksa en iyi tedavi cerrahidir.
Erken yaşta gelişen osteoartrit gerçekten cerrahi açıdan zor bir
problemdir.Erken dönemlerde kalça artroskopisi hastalığın gelişimini
yavaşlatabilir. Kalça artroskopisi çok az merkezde uygulanabilen bir yöntemdir.
Protez öncesi cerrahilerden biriside osteotomilerdir. Osteotomi
uyluk kemiğinin başının veya boynunun kesilerek yeniden yönlendirilmesidir.Bu
yöntemle kalça eklemine binen yükler yeniden düzenlenmekte ve/veya eklemin sağlam
yüzeyleri yük taşıyan bölgelere getirilmektedir. Bu yöntemin uygulaması total
kalça protezindeki ilerlemeler nedeni sınırlanmıştır.
Koksartrozun radikal tedavisi total kalça protezidir.
Protez sonrası iyi bir rehabilitasyon programı uygulanmalıdır.
Ancak cerrahi müdahale için, hasta bekleyebildiği kadar bekletilmelidir. Erken
dönemde antiromatizmal ilaçlar, kas gevşeticiler verilir. Kaplıca tedavisi
kalça çevresinde kas spazmını çözerek hastayı rahatlatır.
TROKANTERİK BURSİT ve İSKİAL BURSİT
Kalçada ve uyluğun yan tarafında en sık ağrıya neden olan olaydır.
Genellikle 40-60 yaş gurubunda ve özelliklede kadınlarda çok görülür. Eklem
yapılarını oluşturan elemanlardan biriside bursalardır. .Trokanter bursası
kalça ekleminin yan tarafında trokanter çıkıntısı üzerindedir. İkisi büyük
biri küçük olmak üzere üç bursa büyük trokanter ile ilişkili olarak bu bölgede
bulunur. Bu çıkıntı üzerinde leğen kemiğinden uyluk kemiğinin başına uzanıp
yapışan kasların altında kemiklere sürtünüp aşınmasını, bir anlamda yastık
görevini üstlenen içi az miktarda sıvı ile dolu bursa dediğimiz bir kese
bulunur. Bu bursaların inflamasyon veya irritasyonu trkanterik bursite ilişkin
semptomlara neden olur.
Trokanterik bursit, bu kesenin iltihaplanması ve kimi zaman da kireçlenmesidir.
Kireçlenme iltihaplı bursaya kalsiyum tuzlarının çökelmesi sonucu ortaya çıkar.
Trokanterik bursit, yatağa yan yattığınızda alt taraftaki kalçada
ağrı ile kendini gösterir. Hastalar genellikle trokanterik bölgede ve uyluğun
yan tarafında ağrıdan yakınırlar. Akut durumlarda batıcı ve yoğun kronik
durumlarda ise yaygın bir ağrıdır. Kimi zaman yürürken ve bacaklarınızı yana
açtığınızda oluşan bu tür bir kalça ağrısı, genellikle orta ve ileri yaşlarda
ve kadınlarda biraz daha sık görülür. Torkanterik ağrı, bacağın yan tarafından
dize doğru yayılabildiği için, siyatik ağrı ile de karıştırılabilir. Ayrıca
doğuştan ya da sonradan oluşan kalça çıkıklığı yada omurga eğriliği gibi
durumlarda trokanterik bölgeye binen baskı artacağından, bu kişilerde trokanterik
bursit daha sık görülebilir.
Muayenede büyük trokanter ve etrafında basmakla ağrı ve
duyarlığın ortaya çıkmasıdır. Kalçanın dirence karşı yana açılma ve dışa
döndürme hareketi yapması ağrıyı artırabilir.
Görüntüleme yöntemleri eğer kalsifikasyon var ise yararlı
olabilir.
Akut dönemde buz masajları ağrıyı azaltabilir. Kronik dönemde
nemli sıcak paketler yararlıdır. Ağrıya neden olan veya artıran durumlardan
kaçınması hastaya anlatılmalıdır. Tedavide ana yöntem, uzun ve ince bir iğne
ile bu bölgeye, doğru açı ile yaklaşıp trokanter bursa içine kortikosteroid (
kortizon ) vermektir. Bunun yanı sıra, antienflamatuar ilaçlar, bacağı yana
doğru açarak yapılan germe egzersizleri, kilo vermek tavsiye edilir.
İSKİAL BURSİT
Oturduğumuz zaman, özellikle sert zeminde, yerle temas haline
gelen ve leğen kemiğinin alt ve arka kısmında bir kemik çıkıntısı vardır. Bu
bölgenin adı iskial tuberositesdir. Bu çıkıntının üzerinde de bir bursa
bulunur. Uzun süre sert yere oturarak yapılan işler sonucu, bu bölgede sürekli
bir travma söz konusu olduğunda ortaya çıkar. Tedavide, yumuşak yere oturma
önerilir ve bölgeye kortikosteroid enjeksiyonu yapılır.
KUYRUK SOKUMU AĞRISI ( KOKSİGODİNİ)
Kuyruk sokumu ağrılarına gelince, bu da yaygın bir yakınmadır.
Daha çok kadınlarda görülür. Kuyruk sokumu ağrılarına koksigodini adı verilir.
Genellikle kalça üzerine düşmeler yada doğrudan darbe sonucu, en uçtaki
kemikler kırılabilir veya eğilebilir veya bu bölgedeki yumuşak dokular
zedelenebilir. Uzun süre oturmak ağrılara sebep olur. Simit biçiminde bir
mindere oturmanın yanı sıra, tedavide antiromatizmal ilaçlar ve kortizon+lokal
anestezik enjeksiyonu yapılabilir. Bu enjeksiyonu birkaç defa tekrarlamak
gerekebilir. Nadiren cerrahi müdahale gerekebilir.
PİRİFORMİS SENDROMU
Bu rahatsızlık siyatik ağrısına çok benzer bir ağrıya yol açtığı için, bel
fıtığı ile karıştırılabilir. Piriformis, kalçanın arkasında siyatik sinirin
hemen üstünde yer alan kısa ama önemli bir kastır. Kalça ekleminin dışa doğru
dönmesine katkıda bulunur. Bu kas travma nedeni ile spazma uğrayabilir. Nitekim
piriformis tüneli içine ve kasa yapılan lidokain ve kortikosteroid
enjeksiyonları hastanın şikayetlerini geçirir. Ayrıca analjezikler ve kas
gevşeticiler verilir. Piriformis germe egzersizleri yaptırılabilir.
FEMUR BAŞI AVASKÜLER NEKROZU ( Perthes-Calve-Leg Hastalığı)
Salt çocuklarda görülen Perthes hastalığı femur başı epifizinin
kanla beslenmesinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Beslenmesi
bozulan kemik kısmı canlılığını yitirir; bu duruma avasküler nekroz denir.
Avasküler nekroz sahası femur başının bir kısmına, ya da nadiren tamamına
yayılır. Nekrotik (ölü) olan bu alan vücut tarafından yenilenirken femur başı
doğal olarak biyomekanik bakımdan zayıflar ve günlük aktivite sırasındaki
yüklenmeler karşısında yeni oluşan, dayanıksız kemik dokusunda kırık
oluşmasıyla femur başı çöker, deforme olur. Az rastlanılan Perthes hastalığı, beş
ile on yaş arasındaki çocukların kalça eklemini etkiler, ağrıya ve topallamaya
neden olur. 1910'da Legg, Calve ve Perthes adlı üç cerrah, başka hiçbir
hastalığı olmayan beş ile on yaşları arasındaki çocukların, büyümekte olan
kalça eklemlerini etkileyen garip bir hastalığı tanımladılar (Hastalık kısaca
Perthes hastalığı diye anılır). Hastalık Legg - Calve - Perthes hastalığı
olarak adlandırılır.
Nedenleri
Çok sayıda teori bulunmasına karşın hastalığın oluşum nedeni
bugüne kadar aydınlatılamamıştır.
·
Kan pıhtılaşma mekanizmasında rol alan protein C ve S eksikliği,
ve protein C'ye karşı gelişen direnç sonucu damariçi pıhtılaşmanın kolay
oluşması (trombofili) ve oluşan pıhtının zor erimesi (hipofibrinoliz)
suçlanmıştır. Kan akışkanlığında azalma görülen bazı kan hastalıklarında
(talassemi majör, orak hücreli anemi) femur başı avasküler nekrozunun
sık görülmesi araştırmacıları bu yönde düşünmeye itmiştir.
·
Femur başını besleyen damarlardaki farklılıkların femur başının
kanla beslenmesini riske attığı ileri sürülmüştür. Bu, özellikle travmanın
hastalığın oluşumunda esas neden olduğunu ileri süren teori ile örtüşmektedir.
·
Femur başı ve boynunun venöz boşalım bozukluğunun kemikiçi basıncı
arttırarak avasküler nekroza neden olduğu da iddia edilmiştir.
·
Hastalığın başlangıcındaki sinovit dönemi ile transiet sinovit
arasında bir ilişki kurulmaya çalışılmışsa da, transient sinoviti bulunan
hastaların hemen hepsinde femur başında bozulan kan dinamiği kısa zamanda
düzelmektedir.
Hastalık, büyüme sırasında kalça eklemine kan akışının bozulmasına
bağlı olarak oluşur (kalça eklemini, uylukkemiği başı ile kalça kemiği
oluşturur). Erkek çocuklar Perthes hastalığına kızlardan daha sık yakalanırlar.
1000 erkek çocuktan 1'inde görülmesine karşılık, bu oran kızda 4500'de 1'dir.
Perthes hastalığında vakaların yüzde onunda iki kalça birden tutulur. Hastalık
dalgalanmalar gösterir; kısa süreli iyileşme dönemleri olur.
Belirtiler
Perthes hastalığı kalça ekleminde ağrı, hareket sırasında kas spazmı ve
topallamayla başlar. Çocuk, ağrılı olan kalça tarafına göre sağlam yanına daha
uzun süre basar. Tedavi edilmezse Perthes hastalığı, kalça ekleminde kalıcı
hasara yol açabilir. Osteoartrit oluşur ve eğer durum ağırsa, oldukça erken bir
yaşta yapay kalça eklemi takmak için ameliyat gerekli olabilir. Bu nedenle tek
bacağına ağırlık vererek yürüyen her çocuk doktora gösterilmelidir.
Tedavi
Perthes hastalığının ideal tedavisi, hastalık geçene kadar kalçaya ağırlık
vermemek, hasta kalçayı dinlendirmektir (bu süre, iki - üç yıl kadardır). Bu,
kalça ekleminde biçim bozukluğu ya da kalıcı hasar oluşmasını önler. Genellikle
hastalık alevlendikçe dinlendirilir. Bazen de metal atel gerekli olur. Perthes
hastalığı ortaya çıktığında çocuk ne kadar küçükse iyileşme şansı o kadar
fazladır.
Femur Başı Avasküler Nekrozu (Kalça Avasküler Nekrozu )
Kemikler canlı dokulardır; ve bütün canlı dokular gibi yaşamaları
için kan damarlarının getirdiği kana ihtiyaç duyarlar. Yaşayan dokuların çoğu
birçok yönden gelen kan damarları ile beslenirler. Herhangi bir damarda hasar
olduğunda bu dokularda bir problem olmaz çünkü başka bir damardan beslenmesini
sağlayabilir. Fakat vücudumuzda bazı kemikler, beslenmelerini sınırlı sayıda
damardan sağlarlar. Kalça kemiği bunlardan bir tanesidir. Kalça avasküler nekrozu;
kalça ekleminin bu damarlarında hasar olduğunda ortaya çıkar.
Anatomi
Kalça eklemi vücudumuzdaki gerçek topuz-yuva eklemlerden bir tanesidir. Kalça
ekleminde yuva asetabulumdur ve uyluk kemiğinin başını örter. Uyluk kemiğine
femur ,üstündeki topuza ise femur başı denir. Kalça eklemini önden ve arkadan
kalın bir kas tabakası sarar.
Femur başı yüzeyi ile asetabulum iç yüzeyi eklem kıkırdağıyla kaplıdır.
Kalınlığı yaklaşık 0.6cm kadardır. Eklem kıkırdak dokusu dayanıklı, kaygan bir
materyaldir ve her 2 eklem yüzeyinin herhangi bir hasar görmeden birbirlerinin
üzerinden kayarak hareket etmesini sağlar.
Femur başı bütün beslenmesini; femur gövdesi ile başını birleştiren femur boynu
tarafından sağlar. Femur başı beslenmesi bozulduğunda, kemik yapı canlılığını
ve sağlamlığını kaybeder.
Yaşayan kemik doku sürekli bir değişim içindedir. Kemik hücreleri; kemiğin
sağlamlığını devam ettirmek için sürekli hasarlı bölgeyi onarma
prosedüründedir. Eğer bu proçes durursa; tıpkı bir köprüyü metal parçalarının
paslanması kötü etkilediği gibi kemik yapıda da bir zayıflama başlar. Zaman
içinde kemik yapı çökmeye başlar.
Kalça ekleminde avasküler nekroz geliştiğinde ; femur başı çöker ve
yuvarlaklığını kaybederek düzleşmeye başlar. Kalça ekleminin yük altında oluşu
bu düzleşmenin ve yapı bozulmasının nedenidir. Düzleşme sonucu femur başı yuva
ile uyumlu bir eklem oluşturmamaya başlar. Uyumsuzluk eklemde osteoartrit
(kireçlenme) ve ağrıya yol açar.
Nedenleri
Avasküler nekrozun birçok sebebi olabilir. Kalça kan dolaşımını bozan her olay
avasküler nekroza yol açabilir.
Kalça eklemi yaralanmaları; kan damarlarının hasarına yol açabilir. Femur boyun
kırıkları ve kalça eklem çıkıkları bu tür yaralanmalardır. Bu tür
yaralanmalarda avasküler nekrozun ortaya çıkması aylar sürebilir. Avasküler
nekrozun ağrılı bir problem oluşturması yaralanmadan sonra bazen 2 sene kadar
süre alabilir.
Bazı ilaçlar avasküler nekroza yol açabilir. Kortizon en çok avasküler nekroza
sebep olduğu bilinen ilaçtır. İleri evre artrit veya organ transplantlı hastalar
gibi her gün düzenli kortizon alması gereken hastalarda ortaya çıkabilecek bir
problemdir. Artrit ve bursit tedavisinde kullanılan 1-2 seferlik eklem içi
kortizon enjeksiyonlarının avasküler nekroz oluşturduğu yönünde bir kanıt
yoktur.
Avasküler nekroz ve alkolizm arasında net bir bağlantı vardır. Aşırı alkol
alımı kan damarı hasarına ve avasküler nekroza yol açmaktadır. Yüksek basınç
altında çalışan dalgıç ve madencilerde kan damarı hasarı ve avasküler gelişme
riski yüksektir.
Belirtileri
Avasküler nekrozda ilk semptom yük altında kaldığında kalçada gelişen ağrıdır.
Ağrı kasık bölgesinde, kalça arkasında veya uyluk ön yüzünde hissedilebilir.
Problem ilerledikçe; yürürken topallama ve kalçada sertlik, hareketlerde
sınırlılık ortaya çıkar. En son evrede, dinlenme veya uyku sırasında bile ağrı
başlar.
Tanı
Tanı hastadan alınan bilgiler ve fizik muayene ile konur. Hastanın işi,
hastalık öyküsü ve kullandığı ilaçlar öğrenilir. Alkol alımı sorgulanır. Fizik
muayenede kalça hareketlerinde sınırlılık ve topallama araştırılır. Kalça
röntgenleri çekilir.
Uzun süreli avasküler nekrozda röntgen ile tanı konabilir. Erken evrelerde
hastada ağrı olmasına rağmen röntgenlerde avasküler nekroz tespit
edilemeyebilir. İleri evrelerde kalça eklemi artrozu (kireçlenmesi) oluşmuştur;
şikayetlerin avasküler nekrozdan veya kalça kireçlenmesiden kaynaklandığını
söylemek güçtür. Her iki durumda da tedavi aynıdır.
Erken evre avasküler nekrozda röntgende bulgusu saptanamaz ise kemik
sintigrafisi ve manyetik resonans görüntüleme (MR) yöntemi tanı için
kullanılabilir. Artık günümüzde sintigrafinin yerini MR yöntemi almıştır ve MR,
avasküler nekroz tanısında en sık kullanılan yötem olmuştur. Bu radyolojik
tetkikte radyasyon yerine manyetik dalgalar kullanılır. MR , avasküler nekroz
küçük bir alanda bile olsa tanıda çok duyarlıdır. En önemli özelliği erken evre
avasküler nekrozu ortaya koymadaki başarısıdır.
Tedavi
Avasküler nekrozda tedavi seçeneklerini hastanın semptomlarının şiddeti ve
hastalığın süresi belirler. Ağrı kesici ve antienflamatuar tedavi ; hastalığa
bağlı semptomları azaltabilir fakat femur başı beslenmesinin restore edilmesini
ve avasküler nekrozun geri dönmesini sağlayamaz.
Cerrahi dışı tedavi
Erken evre avasküler nekrozda ağrılı olan kalçaya yük verdirmemek yardımcı
olabilir. Koltuk değneği veya walker kullanımı hastalara öğretilir. Amaç daha
fazla hasarı önlemektir. Kalça hareket açıklığının azalmasını önlemek için
egzersizler verilir. Antienflamatuar ve ağrı kesici tedavi verilir. Bazen
kemikte iyileşmeyi sağlamak amacıyla elektrik stimulasyon yöntemi
kullanılabilir. Bütün bu tedaviler cerrahi tedaviyi ertelemeye yardımcı
olabilir fakat hastalığın seyrini etkilemede başarı şansları çok azdır.
Cerrahi tedavi
Eğer femur başında çökme olmaya başlamamışsa; femur başının kan dolaşımını
arttırmaya yönelik cerrahi yöntemler tercih edilir. Birkaç değişik yöntem
tanımlanmştır:
·
Femur başı dekompresyonu:
Bir veya birkaç delik açılarak femur boynunu ve femur başını
drilleme (matkap ile oyma) yöntemi en basit ameliyattır. Drilleme ile femur
boynu ve başı oyulur, kemik parça çıkartılır ve bir tünel oluşturulur. 2 amacı
vardır:
1) Kan dolaşımından yoksun bölgeye bu tünel sayesinde yeni kan damarların
gelişmesini ve bu bölgenin beslenmesini sağlamak
2) Femur başı içindeki basıncı azaltmak. Basıncın azaltılmasının hastalarda
ağrının hafiflemesinde etkili olduğu düşünülmektedir.
Ameliyat uyluk dış kısmından küçük bir insizyondan yapılır. Drilleme yapılırken
floroskopi ile görüntülenir. Drilleme ile istenilen bölgeye kadar ulaşıldığı bu
görüntüleme yöntemi sayesinde görülür. Ameliyatın 1.günü hasta taburcu edilir.
·
Fibula kemik grefti:
Femur başı kanlanmasını
arttırmak amacıyla daha komplike bir ameliyat olan vaskülarize fibula
(bacaktaki ince kemik) kemik grefti ameliyatı yapılabilir. Bir tür doku
transplantasyonudur. Fibula adlı kemikten greft alınarak kendi damarı ile yada
damarsız olarak oyulan bölgeye çakılır. Bu komplke bir ameliyattır ve sık
kullanılmaz. Başarı şansı yüksek değildir çünkü greftin damarlanması çok narindir
ve her zaman femur başına yeterli kan dolaşımını sağlayamaz.
·
Kalça protezi:
İler evre avasküler nekroz, kalça eklemi kireçlenmesinden
farksızdır. Bu safhadaki hastalara kalça protezi ameliyatı önerilir. (Detaylı
bilgi için Kalça Protezi bölümüne gidiniz)
Rehabilitasyon
·
Cerrahi dışı tedavi rehabilitasyonu:
Yürürken kalçaya yük verdirilmez. Yürüteç veya koltuk değneği ile
mobilizasyon sağlanır. Yük verdirmemekle femur başında daha fazla hasar
oluşması önlenmeye çalışılır. Aynı zamanda kemikte iyileşmeye yardımcı olması
beklenir. Kalça hareketlerinde kayıp olmaması için kalça egzersizleri verilir.
·
Cerahi sonrası rehabilitasyon:
Femur başı dekompresyon ameliyatı sonrası 6 hafta koltuk değneği
kullanılır. Yük verdirilmez. Bu ameliyatta yapılan drilleme ile femur baş boyun
bögesinde zayıflama olur. Yük verdirildiği taktirde kırık oluşma riski vardır.
6 hafta sonunda röntgen çekilir ve kemik dokudaki iyileşmeye göre yük
verdirilmeye başlanır.
Fibular kemik grefti ameliyatında ise yaklaşık 6 ay kadar tam yük verdirilmez.
Kalça protezi çimentolu yapıldıysa , ameliyattan hemen sonra yük verdirilir.
GELİŞİMSEL KALÇA ÇIKIĞI VEYA YETERSİZLİĞİ(DDH)
Doğuştan kalça çıkığı (DKÇ) terimi son yıllarda yerini Gelişimsel
kalça yetersizliği (DDH) terimine bırakmıştır. Bu hastalık esas olarak kalça
eklemindeki top (femur başı) ile yuva (asetabulum) ilişkisinin değişik
derecelerde bozulmasıdır. Burada değişik derecelerde olmak üzere, top ya yuva
dışındadır ya da yuva içinden belli pozisyonlarda çıkmaktadır. Bebeklerde hastalığın
derecesine göre belirti ve muayene bulguları belirgin olabildiği gibi
farkedilemeye de bilinir. Eskiden bütün kalça çıkıklarının doğuştan itibaren
var olduğu ve zaman içinde hastalığın ilerlediği düşünülürdü. Son çalışmalar
ileri yaşlarda kalça çıkığı tanısı konan çocukların bir kısmının, doğum sonrası
yapılan muayene ve standart ultrasonografik tetkik ile normal bulunduğunu
ortaya çıkarmıştır. Günümüzde kabul edilen görüş; sonuçta kalça yetersizliği
ile tedavi edilen bebeklerin kalçalarında direkt çıkık ile doğmamış
olabildikleri, sadece top-yuva ekleminin sabitliğini sağlayan eklem kapsülünün
gevşek olabildiği ve zamanla top yuvanın birbirinden değişik derecelerde
uzaklaştığı şeklindedir. Bu nedenlerle DKÇ den DDH terimine geçiş yapılmıştır.
DDH’ ta belirtiler
Özellikle yeni doğanda ve çıkık derecesi ağır olmayan çocuklarda
yürüyene kadar hiç bir belirti olmayabilir. Böyle bebeklerde genellikle çocuk
doktorlarının normal muayeneleri sırasında farkedilebilir. Genellikle;
·
Bacaklarda uzunluk farkı
·
Kalça ve üst bacak kıvrımlarında her iki taraf arasında fark
olması (cilt kıvrımı farklı bebeklerin yaklaşık % 20 sinde DDH bulunur)
·
Bir bacakta daha az hareket veya esneklik
·
Yürüme çağında “ördek yürüyüşü” denilen yanlara sendeleyerek
yürüme ana belirtilerdir. Bu belirtileri olan çocuklar zaman geçirilmeden bu
konuda deneyimli bir ortopediste götürülmelidir.
Kalça çıkığı nasıl fark edilir?
Kalça ekleminde uyluk kemiği başı leğen kemiğindeki asetabulum adı verilen
çukurluğa yerleşmiştir. Kalça eklem yerlerinin kenarları leğen kemiği
tarafından çepeçevre sarılmıştır. Bazı bebeklerde eklem yerlerindeki oyuklar
,kalça kemiklerinin yerine oturabilmesi için oldukça dardır. Dolayısıyla bunlar
tamamen yerlerinin dışına otururlar.Bazı bebeklerde asetabulumdaki çukurluk
femur başının yerleşmesine imkan vermeyecek kadar sığ yada dar olabilir.
Dolayısıyla femur başı yada başları tamamen yerlerinin dışına otururlar.
Doğumdan hemen sonra doktor bebeğin bacaklarını her yönde hareket ettirerek,
eklem yerlerinin tam olarak yerine oturup oturmadığını kontrol etmelidir. Bu
yöntem Barlow testi olarak adlandırılır.
İçe doğru basan ayak, bir bacağın yürürken aksaması, kalça bölgesindeki derinin
gerilmesi kalça çıkıklığının belirtileri arasındadır. Ancak yeni doğmuş bir
bebeğin kemiklerinin tam olarak yerine oturması beklenemez, 6 ay sonra
yapılacak ultrasonla eklemlerin yerine tam olarak oturup oturmadığı
anlaşılabilir.
Tanı
Tanı için öncelikle iyi bir muayene gerekir. Muayenesi normal olan
bebeklerden risk grubu içinde olmayanlar klinik olarak ilk 3 ay her ay takip
edilirler. Sonrasında doktor takibe devam edebilir veya sonlandırabilir.
Ailede kalça çıkığı olan, bacakların düz ve birbirine yapışık
olarak gövdeye bitişik olduğu (breech) pozisyonunda anne karnında duran veya doğan(özellikle
de ayakların omuz seviyesi üzerinde olduğu), kız bebekler, ikizler, ilk
bebekler, doğuştan boyun eğriliği(torticolis)olan bebeklerde RİSK FAZLADIR. Bu
nedenlerle risk grubundaki bebeklerin tamamına muayeneleri normal olsa dahi
Amerikan Pediatri Akademisi ultrasonografik tarama önermektedir. Yalnız
yapılacak ultrasonografinin sağlıklı olması için özel bir yöntemle ve bu konuda
deneyimli kişiler tarafından yapılması çok önemlidir.
6 –8 aylarda (kalça topunda kemikleşme başlaması bebekten bebeğe değişen
zamanlamalarla oluşur) direkt röntgen incelemesi yeterli bilgiyi vermektedir.
Tedavi
Erken farkına varılan kalça çıkığı kolaylıkla
tedavi edilebilir. Bunun sebebi doğumdan sonraki ilk aylarda eklemlerin tam
olarak yerine oturmamış ve hareketli olmasıdır. Çocuk ayakta durmaya ve
yürümeye başladıktan sonra kalça çıkıklığı varsa eklemler yanlış yerde oluşmaya
başlar. Bu durum daha sonraları yürürken içe doğru basmaya ve topallamaya
başlar.
Tedavi şeklini yaş belirler.
·
Yenidoğanlar; tanı koyulur koyulmaz DDH tedavisi için
geliştirilmiş özel bandajlar (pavlik bandajı gibi) kullanılır. Çift ara bezi
gibi açısal kotrolü olmayan yöntemler tedaviyi geciktirme, yeterli sonuç
alamama gibi riskler taşır.
·
1-6 aylık bebekler; Çıkığın müdahale ile veya bandaj kullanımı ile
yerine yerleştirilmesi ardından bandaj uygulaması ile devam edilir. Yerine
yerleşmeyen veya bandaj içinde yerinde durmayan çıkıklarda genel anestezi
altında yerine yerleştime ardından alçı uygulaması yapılabilir.
·
6 – 12 ay; Genel anestezi ile kalça yerine konulduktan sonra
kalçanın yerinde kaldığı açılara bağlı olaak bandaj veya alçı uygulanabilir.
Anesteziye rağmen kalçanın yerine girmediği vakalarda operasyon gerekliliği
olabilir. Operasyon sonrası alçı uygulanır.
·
1 yaş sonrası; Operasyon hemen tüm vakalarda (nadiren birbuçuk
yaşına kadar kapalı yöntem başarılı olabilir ) operasyon gereklidir. Yaş
büyüdükçe çıkık ağırlaşacağı için operasyonların büyüklüğü artmaktadır.
Operasyonlardan sonrası alçı uygulaması sona erdikten sora değişik cihazlar
kullanılması gerekebilir. DDH tedavisi çocuk büyümesi bitene kadar davam eder.
Kalçanın gelişiminin yetersiz olması durumunda operasyon gerekebilir.
Uygun şekil ve yaşta uygulanan bandaj ve alçılar genellikle
yürümenin biraz gecikmesi dışında komplikasyona neden olmaz. Herşeye rağmen
nadiren bacakta büyüme hızında farklılık, cilt problemleri olabilir. Bu
problemler tedavi bittikten sonra ortadan kalkar.
Uygun tedavi edilmiş DDH'li çocuklar ileri yaşamlarında herhangi bir kısıtlama
olmaksızın aktif yaşam sürebilirler.
Kalça çıkığı küçük yaşta tedavi edilmediği
taktirde, 30 yaşından sonra bel ağrıları, yürüme bozuklukları (yürürken sağa
veya sola yalpalamak şeklinde), omurganın statik dengesinin bozulmasıyla oluşan
sırt ve bacak ağrıları gibi rahatsızlıklara neden olur. Kalça çıkıklığı bulunan
kişilerde 20 li yaşların sonlarına doğru, kalça kemikleri tam yerine oturmadığı
için kireçlenme olur. Tıp dilinde "Koksartroz" adı verilen bu durum
yürümede aksamaya yol açar, zamanla bel ve sırt ağrıları artar. Doğuştan olan
ve tedavi edilmeyen kalça çıkığı, kalça bölgesine enfeksiyon yerleşmesi,
travmatik kaza sonucu kalça eklemlerinin zedelenmesiyle bu hastalık meydana
gelir. Ailede akraba evliliklerine bağlı olarak koksartroz görülme olasılığı
yüksektir. Tedavisi ameliyat ile mümkündür. Ancak, ameliyat esnasında hastaya
takılan kalça protezlerinin ömrünün kısa olması nedeniyle (5 ile 20 yıl
arasında değişebiliyor) 50 yaşından önce bu uygulamayı pek tavsiye etmiyoruz.
Ne yazık ki 30 ile 50 yaş arasındaki dönemde ağrılar fizik tedavi ile
azaltılmaya çalışılır.
MERALGİA PARESTETİKA
Kalçanın yan tarafına ve önde kasığa doğru uzanan ve dolaştığı
bölgede duyu almamızı sağlayan bir sinir vardır. Bu derinin altında yer alan
yüzeysel sinirin adı lateral femoral kutenoz sinirdir. Bu sinir, kasık bağı
olarak da adlandırabileceğimiz inguinal ligamentin altından geçerken bir baskı
altında kalırsa, kalça yanında ve kasıktan bacakların iç tarafına doğru ara
sıra yayılan bir tür yanma, aşırı duyarlılık ve kimi zaman da uyuşukluk hissi
oluşabilir. Bacağını açarak arkaya attığında, uzun süre ayakta kaldığı ve
yürüdüğünde hastanın ağrıları artabilir.
Bu rahatsızlık aşırı kilolu olanlarda, şeker hastalarında,
hamilelerde pantolonun yada eteğin kemerinin fazla sıkı olduğu durumlarda ve
sıkı korse kullanıldığında oraya çıkabilir. Kesin tanı sinir iletim testleri
ile konur. Tedavide, antienflamatuar ilaçlar, kilo verme, yukarıda sözü edilen
sebeplerden kaçınma önerilir ve zamanla çoğu hastada yakınmalar geçer. Geçmezse
sinir çevresine kortikosteroid enjeksiyonu ile tedavi edilir
KALÇA PROTEZİ
Total Kalça Protezi
Kalça protezi genelde 3 gereksinimle yapılır...
1. Kalça kireçlenmesi; Kalçadaki kireçlenmeye bağlı rahatsızlıklarınız
hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi
demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta
karar verir. Kalça artrozu bölümüne bakınız
2. Kalça kırıkları; Kalçanın boyun çevresi kırıklarının bir kısmı
kaynama özelliğine sahip değildir. Bu nedenle kırık parçanın ameliyatla
çıkarılması ve kalça fonksiyonlarının devamı için protez yapımı gerekir.
3. Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN
kalça ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek
başın canlı bölümünün ölmesi ve sonrasında buranın çökmesidir. Uzun süreli
ve/veya yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da büyük
kısmının nedeni bilinmemektedir. AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi
yöntemlerinin yetersiz olduğunda kalça protezi ile tedavi edilir.
En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü
olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve
hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması şartıyla tüm hastaların
%98'inde protez 10 yıl dayanır. Günümüz modern cerrahi tekniği ve protezleri
ile protez ömrü 20-25 yıla çıkmıştır. 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az
hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği
söylenebilir. Genel olarak kalça protezi iyi ellerde yapıldığında 20 yıl
civarında tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi
elde edilir.
Kalça protezinin iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası
bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1-2
oranında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse
ek cerrahi prosedürler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde
enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, "laminar air flow" lu ameliyathaneler
anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.
Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik ve metal komponentlerle
değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur. Bunlardan
biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel
hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan
oluşan çimentosuz protezlerdir. Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni
kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır
. İleri yaş ve ileri osteoporozu olanlar dışında günümüzde çimentosuz protezler
tercih edilmektedir. (Dizin tersine) Çimentosuz protez sonrası belli süre
koltuk değneği kullanılması gerekebilir.
Bugün kalça protezlerinde büyük çoğunluğu çimentosuz veya melez (kalça yuvası
kısmı çimentosuz, uyluk kemiği kısmı çimentolu) olarak yapılmaktadır.
Çimentosuz protezlerde protez üzerine büyüyen kemik yapı protezi vücudun bir
parçası gibi tesbit eder. Ancak bu kaynama için sağlıklı bir kemik yapısına gerek
vardır.60 yaş altı ciddi bir sağlık sorunu olmayan hastalar bu grupta
değerlendirilir. Genel sağlığı bozuk veya 60 yaş üzeri hastalarda protezin
uyluk kemiği içine giren parçasında zaman zaman mikro bir hareket kalır ki bu
diz bölgesine vuran ağrılara neden olabilir. Bu nedenle böyle hastalarda kalça
komponenti çimentosuz, femoral (uyluk kemiği) komponenti çimentolu hybrid (
melez ) protezler sıklıkla kullanılır. 70 yaş üzeri, kemik erimesi fazla olan
hastalarda ise tamamen çimentolu protezler kullanılabilir. Burada bahsedilen
yaş sınırları mutlak değildir ve hastadan hastaya değişiklik gösterir.