Bel ağrısı, en yaygın olarak karşılaşılan, insanı mutsuz ve rahatsız eden hastalıklardan biridir. Halk arasında bel ağrısına; bel kayması, et sıkışması, lumbago, kulunç, romatizma ve ağrı bacağa yayıldığı zaman da, bel fıtığı ve siyatik gibi çeşitli isimler verilmiştir.

Çoğu kişi, belini ağrıtan nedeni tam olarak hatırlayamaz. Bel ağrısı, günlük yaşantımızda basit bir hareket esnasında hatta rahat bir uykuda bile başlayabilir. Ağrının başlangıç döneminde iyileşmek için çaba sarf edilmesine rağmen, ağrılı dönem geçer geçmez, bel problemi çabucak unutulur. Bel ağrısı tekrarladığında gene yardıma gereksinim olur ancak uzun vadede ne yapılacağı tam olarak bilinemez.

Bel ağrısının nedenleri uzmanlar tarafından iyi bilinmektedir. Öncelikle, bel ağrısının nasıl oluştuğu, sonra da ağrının nasıl tedavi edilmesi gerektiği ve tekrarını önlemek için ne gibi önlemlerin yararlı olacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

Hareketle ortaya çıkan bel ağrısının sorumlusu sizden başkası olamaz. Tabii ki, ağrılı dönemde doktorunuza başvurmalısınız. Daha sonraki dönemde doktorunuzun önerileri doğrultusunda hareket ederek kendi kendinizin doktoru olabilirsiniz. Sizin için hazırladığımız bu kitap, bel ağrısı konusunda size yardımcı olacaktır. Unutmayın ki, siz belinize iyi davranırsanız o da size iyi davranır.

Bel, toplam 5 adet omurun üst üste dizilmesi ile oluşmaktadır.

Her bir omur, önde gövde, arkada çember şeklinde kemikten oluşur ve üst üste geldiğinde arka kısımlar omurilik kanalını meydana getirir. Omurilik kanalı; omurilik, omurilikten çıkan sinirler ve bel bölgesinde at kuyruğu gibi püskülleşen sinir uzantıları için güvenli bir geçiş yeridir.

Disk adı verilen özelleşmiş kıkırdaklar, omurlar arasında yastık görevi yaparak omurganın hareketliliğini sağlarlar. Diskler aslında omurların birbirine sürtünmesini engelleyen jöle kıvamında amortisörlerdir.Disklerin görevi yürüme, oturma, yük kaldırma sırasında oluşan sarsıntıları emmek, omurların üzerine düşen yükü eşit olarak azaltarak, ağırlığı dengeli biçimde alt seviyelere iletmektir.

Diskin kan damarları erken dönemde ortadan kalktığı için ,beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla olur. Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır.

Diskin tam ortasında nukleus denilen, yumuşak, yarı sıvı kıvamında bir çekirdek yer alır. Çekirdek anulus denilen başka bir kıkırdak halka ile kuşatılır ve dışarı fıtıklaşması önlenir. Diskler, musluk contalarına benzerler ve yükü dağıtan bir amortisör gibi görev yaparlar. Diskler, şekil değiştirme kabiliyetine sahip olup, omurgaların hareketi ile belin bir bütün olarak çalışmasını sağlarlar.

5 omurga ve aralarındaki diskler, birbirine kenetlenmiş olarak bir bütün oluştururlar. Omurganın arka kısmında bulunan eklemler de ( faset eklemler ) kapsül denilen eklem zarı ile kuşatılır ve bağlarla güçlendirilir. Faset eklemleri vücut yükünün % 5-20' sinin taşınmasından sorumludur.
Kötü kullanıma bağlı yük miktarı arttırılırsa faset eklemlerinde zamanla bozulmalar ve ayrılmalar oluşur. Beldeki kaslar bir veya daha fazla eklemi geçerek yukarıya doğru giderek gövdeye, aşağıya doğru inerek kalçaya uzanırlar ve kemiklere yapışırlar. Omurganın sağda ve solunda sinirlerin çıktığı küçük delikler yer alır. Omurilikten çıkan ve bacaklara doğru giden sinirler buralardan geçerler. Bu sinirlere omurilik sinirleri denir. Omurilik sinirleri kaslarımızın kuvvetini ve derimizin duyusunu sağlarlar. Başka bir deyişle, bu sinirler sayesinde hareket edebilir ve ısı, basınç ve ağrı gibi duyuları algılayabiliriz. Bu sinirler bir nevi alarm sistemine benzerler. Örneğin; vücudumuzda bazı yapıların hasara uğradığını veya hasara maruz kalabileceğini bildiren, ağrı duyusudur. Siyatik sinir, bu sinirlerin birkaçının bir araya gelmesinden oluşur. Bu sinirler her iki bacağa dallar verir ve basıya maruz kaldığında veya hasara uğradığında dizin aşağısına da yayılabilen bacak ağrısı oluştururlar. Bu bacak ağrıları halk arasında da çok iyi bilinen, meşhur siyatik ağrılarıdır.

İnsan vücudu, yürüme ve çalışma esnasında hemen hemen her zaman dik pozisyondadır. Ayakta durduğumuzda bel, vücudun ağırlığını taşır. Bu ağırlık oturduğumuzda kalçalarımıza ve ayaktayken, yürürken, koşarken ayaklarımıza da dağılır.

Bel, vücudumuzun üst ve alt bölümleri arasında esnek bir bağlantı oluşturan, omuriliği koruyan ve daha da önemlisi vücut ağırlığını taşıyan bir yapıdır. Omurga, kendisine gelen ağırlıkları, doğal eğrilikleri sayesinde daha kolay üstlenir.

Ayakta duran bir insana yandan baktığımızda, kalçanın hemen üstünde içeriye doğru bir kavis görülmektedir. Bu kavise bel girintisi (lordoz) denir. Bu girinti insan belinin doğal bir özelliğidir.

Girintinin derinliği insandan insana değişebilir. Ayakta durma esnasında girinti belirginken, oturma veya eğilme esnasında düzleşir. Doğal olan bu girintinin düzleşmesi, bel problemleri oluşturabilir.

Yaş: Bel ağrısı ilk atağı genellikle 25-30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Bel ağrısı ortalama 55 yaş civarında daha sık görülmektedir.

Cinsiyet: 60 yaşına kadar her iki cinste de risk benzer orandadır. 60 yaş üzerinde muhtemelen osteoporoz nedeni ile kadınlarda risk daha büyüktür.

Irk: Bel ağrısı beyaz ırkta (%5.8) siyah ırka göre (%3.7) daha fazla görülür.

Antropometrik faktörler: Boy, kilo ve vücut yapısı ile bel ağrısı arasında çok güçlü bir ilişki saptanmamıştır. Ancak çok şişman kişilerde ve muhtemelen uzun boylularda bel ağrısı riski daha yüksektir.

Sigara: Yapılan birçok çalışma ile sigara içimi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır. Açıklanan muhtemel mekanizma; intervertebral disklere besin diffüzyonun azalması ve sık öksürme sonucu intradiskal basıncın artmasıdır. Sigara içiminin ayrıca osteoporoz insidansını da arttırdığı bilinmektedir.

Postüral Faktörler: Skolyoz bel ağrısına neden olabilen bir hastalıktır. Bel ağrısının oluşmasında diğer postüral değişikliklerin (Örn kifoz, lomber lordozda artma veya azalma, bacak uzunluğunun eşit olmaması gibi) rolü çelişkilidir.

Omurga mobilitesi: Bel ağrılı çoğu kişinin az da olsa omurga hareket açıklığında kısıtlanma vardır. Yapılan bir çalışmada lomber omurga hareket açıklığında kısıtlanma olan kişilerde bir yıl içinde bel ağrısı gelişme riskinin yüksek olduğu bulunmuştur.

Kas gücü: Yapılan birçok çalışmada bel ağrılı hastalarda abdominal ve spinal kasların gücünün azaldığı gösterilmiştir.

Fizik kondüsyon ve egzersiz: Kondüsyon düşüklüğü, kasların zayıflığı, konnektif doku elastikiyetinin azalması ve yanlış egzersizler bel ağrısında rol oynayabilir.

Psikososyal faktörler: Kronik bel ağrılı hastalarda daha yüksek sıklıkta depresyon, anksiyete, hipokondriyazis, histeri, alkolizm, boşanma, kronik baş ağrısı ve diğer faktörler bildirilmiştir.

Sosyoekonomik durum: Bel ağrısının alt sosyoekonomik sınıftaki kişilerde daha fazla görülmesi, bu kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren mesleklerde çalışmalarına bağlanmıştır.

Bel ağrısı bazı meslek gruplarında daha sık oluşmaktadır. Tek başına veya değişik kombinasyonlar şeklinde kaldırma, itme, kıvrılma, uzun süre oturma ve uzun süre vibrasyona maruz kalma, çalışma süresi gibi faktörlerin bel ağrısının oluşmasına neden olduğu bildirilmiştir. İşlerine sıkıcı, monoton veya tatmin edici değil diye bakan kişiler, daha yüksek oranda bel ağrısından yakınırlar Bel ağrısına yol açabilecek ağırlık limiti 12.5 kg olarak bulunmuş,bu değerden düşük ağırlıkların bel ağrısı için bir risk teşkil etmediği söylenmiştir. Ağırlık miktarı ve tekrar arttıkça bel ağrısı olasılığı da artmaktadır .

Yüksek vibrasyona maruz kalan (şoförlerde, tamircilerde, iş makinesi kullananlarda vb..) kişilerde vibrasyonun kas aktivitesini arttırarak kas yorgunluğuna yol açtığı, disk beslenmesini bozarak disk dejenerasyonuna ve bel ağrısı görülme oranının artmasına yol açtığı çeşitli araştırmalar ile ispatlanmıştır.

Uzun süreli oturma gerektiren mesleklerde bel ağrısı risk etkeni olarak belirlenmiştir. Çünkü ayakta durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı daha yüksektir. Belirli bir pozisyonda uzun süreli kalma ile bel ağrısı riskinin arttığı gösterilmiştir. Neden olarak hareketin olmaması ile diskin beslenmesinin bozulması gösterilmiştir. Uzun süre ayakta durma veya oturma gerektiren mesleklerde bel omurgası boyunca kaslarda artan gerilim veya yorgunluk bel ağrısına yol açmaktadır. Sık eğilme, eğildiği pozisyonda uzun süre kalma, dönerek eğilme, aynı pozisyonda kalma bel ağrısı riskini arttıran diğer nedenlerdir.

Belde sadece bele lokalize olan ağrı gelişebileceği gibi, sırta, tek yada her iki bacağa yayılan ağrı, uyuşma, kuvvet kaybı gibi ilave bulgular da olabilir. Hareketin gerçekleştiği fonksiyonel birimin üyeleri, diskler, kaslar, sinirler, kan damarları sıkı bir etkileşim içindedir. Bunlardan birinde sorun gelişmesi durumunda olası bozukluktan tüm birimler etkilenebilir.

Disk hernisi (fıtıklanma) nükleus pulposusun anulus fibrosustaki yırtıkların içine yada bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır. Bu ya travmatik bir olaydır yada yapısal ve yaşla ilgili dejenerasyondur.

İntervertebral disk ~18 yaşına kadar arteriyel kanla beslenir. 20 yaşlarının sonu 30 yaşlarının başında nükleus pulposusun hepsi, anulus fibrosusun periferal kısmının çoğunun vasküler beslenmesi oblitere olur. Bu yaştan sonra çevreden diffüzyonla beslenir. Nükleus pulposusun su içeriği azalır ve diskin doğal elastikiyeti bozulur. Böylece kuvvetleri nonlineer ve asimetrik biçimde iletir. Anulusun zamanla frajil hale gelmesi ve nükleusun su kaybederek fragmanlar halinde parçalanması herniyasyonu kolaylaştırır. Bu nedenle disk hernisi orta yaşlarda (40-50 yaş) yoğunluk gösterir. 20 yaşından önce çok nadirdir.

Risk faktörleri; obesite, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar.

Erişkinlerin %80’i yaşamın bir döneminde bel ağrısından yakınmakta, akut atakların %50’si 1 hafta içinde %85’i 1 ay içinde %90’ı 2 ay içinde düzelmektedir.

Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla strese maruz kalır. Böylece insanlarda alt servikal ve alt lomber intervertebral disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.

1. Birinci faz (disfonksiyonel faz): Diskte akut zedelenme olur.

2. İkinci faz (instabil faz): Disk mesafesi daralır ve ligamenlerde gevşeme olur. Sonuçta faset osteoartriti, faset kapsülü ve ligamentum flavum hipertrofisi olur.

3. Üçüncü faz (stabilizasyon fazı): Hareket azalır.

Nükleus pulposus normal konfugirasyonundan dışarıya herhangi bir yönde herniye olabilir. Nükleus pulposus kısmen posterior olarak yerleştiğinden ve posteriorda anulus fibrosusun daha az lamelleri olduğundan, ve posterior longitüdinal ligament posterior orta hatta anulus fibrosusu kuvvetlendirdiğinden dolayı disk herniyasyonlarının çoğu posterolateral yöne olur. Daha az sıklıkta santral, foraminal ve çok daha nadir olarak ekstraforaminal (%7-12) herniyasyon olabilir. Eğer kartilajinöz plate den komşu vertebra cismine süperior veya inferior yönde herniye olursa Schmorl’s nodülü olarak isimlendirilir. Genel olarak radyolojik tetkiklerde veya otopside rastlantı olarak bulunabilir, klinik önemi yoktur.

Lomber dejeneratif disk hastalığı olan hastaların çoğunda ilk semptom olarak bel ağrısı vardır. Anulusun kabarması posteriorda yerleşen sinovertebral duyu sinirlerine bası yaparak bu ağrı sendromuna neden olur. Sinir köküne bası yaparak karekteristik bir şekilde ciddi radiküler ağrıya ve motor ve/veya duyu değişikliklerine neden olur. Sinir kökündeki inflamasyon semptomları arttırır.

Posterolateral disk prodrüzyonu veya disk ekstrüzyonu sıklıkla aynı mesafede dural keseden çıkan sinir köküne bası yapar. Ör: sol L4-5 disk herniyasyonu sol L5 sinir köküne, sol L5-S1 disk herniyasyonu sol S1 sinir köküne bası yapar. Nadiren bir üst veya bir alt sinir köküne bası yapabilir.

Bulging (taşmış disk) disk: Komşu vertebral disk kenarlarını aşan hafif konveks görüntü. Anulus fibrosus ve periferde yerleşen Sharpey lifleri intakttır.

Prolapse disk: Anulus fibrosusdaki parsiyel defektten diskin posterior herniyasyonu. Yalnız en perifer veya posterior anulus lifleri (Sharpey lifleri) intakttır. Herniye veya prolapse disk herniye olmamış kısım ile ilişkilidir.

Ekstrüde (patlamış) disk: Anulus fibrosusdaki defektten diskin posterior herniyasyonudur.

Sekestre disk (serbest fragman): Anulus fibrosusdaki defektten nükleus pulposusun ekstrüde olması, ve bu ekstrüde fragman ile herniye olmamış disk arasında ilişkinin olmayışı. Fragman post. long. lig.a anterior veya posterior, disk mesafesine süperior veya inferior, veya nadiren intradural olabilir.Bulging, prolapse, ekstrüde ve sekestre disk arasında, genellikle patolojik veya cerrahi bulgulara dayanarak ayırım yapılır. Klinik açıdan bu ayrım genellikle pek az önem taşır, ancak prognoz belirlenebilir.

Dejenerasyonunun ilerlemesi ile nukleus pulposus fibrozise dönüşür, disk mesafesi daralır, omurga hareketleri azalır, anulusa kuvvetlerin dağılımı tamamen kaybolur. Bu nedenle disk herniyasyonu yaşlılarda (60 yaş sonrası) çok nadirdir. Dejenere disk hastalığı olanlarda aşırı zorlayıcı hareketler Sharpey liflerinde kalsifikasyon oluşturur. Buna spondiloz veya Macnab’ın ‘traksiyon supurları’ denir. Bu olay sıklıkla omurganın konkav tarafında oluşur. Spondiloz yaşın artması ile daha sık görülür. Aynı şekilde faset eklemlerinde de ortaya çıkan aşırı yüklenmeler bu eklemlerde dejenerasyona yol açar. Sonuçta ortaya çıkan disk mesafesinin daralması ve faset hipertrofisi spinal stenoza (lateral reses sendromu) ve/veya mekanik instabiliteye neden olur. Buda komşu sinir kökünün irritasyonuna neden olabilir.

Lomber disk yüksekliğinin asimetrik kaybı omurga cisminin asimetrik kollapsına ilerleyebilir. Eğer bu lateral eğilme (skolyoz deformitesi) oluşur ve ilerlerse omurganın rotasyonu ile birliktedir.

Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda (oturur, ayakta durur veya yatar) kalmak tipik olarak ağrıyı arttırır, sık pozisyon değişikliklerini gerektirir. Öksürmek, hapşırmak veya dışkılamada ıkınma ile ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona getirmekle (örn. diz altında bir yastık ile yatmak) ağrı azalır. Ağrı spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için normalde ağrısız olan uyarı ağrı yapabilir (allodini). Uyarıya yanıt hem sürekli hem de amplitüd bakımından abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir.

3.Nörojenik klodikasyon: Yürüme ile; tek veya iki taraflı kalça, uyluk, veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya yatma ile semptomların hafiflemesi. Sıklıkla lomber stenozu olan hastalarda görülür ve sıklıkla 5. dekattan sonra başlar. Nörojenik klodikasyonun ekzersiz nedeniyle artmış metabolik gereksinimi ile birlikte sinir kökünün etrafını saran yapıların basıncına bağlı olarak kanlanmanın bozulması sonucunda lumbosakral sinir köklerinin iskemisinden kaynaklandığı düşünülür. Kasların iskemisine bağlı vasküler klodikasyondan ayırım önemlidir. Vasküler klodikasyonda; periferik nabazanlar yoktur, hasta yatarken ağrı artabilir, kısa yürüyüşlerle azalabilir, sigara içimi ve diabetes mellitus sıktır. Ayrıca bisiklet testiyle ayırım yapılabilir. Fleksiyon pozisyonunda bisiklette iken, lomber lordozda azalma ve böylece kanalın sagital çapı ve foraminal mesafe genişlediği için lomber stenenozda klodikasyon semptomları oluşmaz.

4. Alt üriner sistem semptomları: Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur; daha sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren “irritatif” belirtileri görmek seyrek değildir; radikülopatide daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.

a) Retansiyon semptomları; mesaneyi tam boşaltamama (motor defisit semptomu), mesanede gerginlik (duyu defisit semptomu).

b) İrritatif semptomlar; gündüz ve/veya gece sık idrara çıkma, urge, urge inkontinans (sempatik hiperaktiviteye bağlı).

c) Obstrüktif semptomlar; zayıf akma, duraksama, miksiyon sonrası damlama.

5. Kauda ekuina sendromu: Muhtemel bulgular:

A. Sfinkter bozukluğu:

a. Üriner retansiyon: Eğer residüel idrar volümü 150 ml den fazla ise nörojenik mesane olarak kabul edilir. Sistometrogram; azalmış duyu ve artmış kapasite ile hipotonik bir mesane gösterir.

b. Üriner ve / veya fekal inkontinans

c. Anal sfinkter tonusu: %60-80’inde azalır

B:“eyer şeklinde anestezi”: en sık duyu kaybı; kalça üstünde, uyluğun üst arka kısmında ve genital bölgede görülür;

C.Önemli motor kuvvetsizlik: genellikle birden fazla sinir kökünü tutar (çoğunlukla lezyon seviyesinin altındaki sinir kökleri), çoğunlukla iki taraflıdır.

D.Bel ve/veya bacak ağrısı: (genellikle iki taraflı, fakat bir taraflı da olabilir veya hiç olmayabilir, bulunmadığında veya iki taraflı olduğunda prognoz daha kötü olabilir)

E.Aşhil veya patella refleksinin bilateral kaybı olabilir.

F. Seksüel disfonksiyon (genellikle daha geç bir zamana kadar tespit edilemez).

Seyrek olarak bir lomber disk herniyasyonu yalnızca mesane belirtileri ile prezante olabilir.

Direkt grafi: Lumbosakral grafilerde disk hernisini teşhis etmek mümkün değildir. Ancak bu grafilerde disk hernisi tanısı lehine bir takım bulguların görülmesi söz konusudur. Direkt grafilerin çektirilmesindeki en önemli nedenlerden biri travma (kırık), segmental instabilite (spondilolistezis), tümör... gibi hastalıklardan ayırıcı tanının yapılabilmesidir.

MRG: Disk hastalığının teşhisinde standart , non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Son zamanlarda, MRG disk hernisini teşhis etmede ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin yerini almaktadır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları ve foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı açısından da çok yararlıdır.

BT: Lomber disk hernilerinde, duyarlılık (sensitivite) %80-95 ve özgüllük (spesifisite) %68-88’dir. Bununla birlikte, bazı büyük disk hernileri bile düz BT ile atlanabilir.

Myelografi: Suda eriyen kontrast madde LP ile intratekal verilir. Lomber disk hernisinde sensitivite ve spesifisite BT’ye benzer. Nadiren başvurulan bir yöntemdir.

Myelografi-BT: Düz BT ve myelografiye göre sensitivite ve spesifisite anlamlı olarak artar.

EMG: Genellikle disk hernisinin seviyesini üçüncü hafta sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı yöntemidir. Ayırıcı tanıya da yardım eder.

TEDAVİ

Pek çok girişime rağmen, hangi hastaların kendiliğinden düzeleceğini ve hangilerine cerrahi ile daha çok yardımcı olunacağı tespit edilememiştir. Bu nedenle; disk herniyasyonu gibi spesifik bir tanı konmuşsa, ciddi nörolojik bir bulgu yoksa başlangıç “konservatif” tedavi denemesi düzenlenebilir. Spesifik bir tanının olmadığı olgularda, yönetim konservatif tedavi ve başlangıçta tespit edilemeyen daha ciddi bir tanıdan kuşkulandıracak belirtilerin olası gelişimini elimine etmek için hastanın takibinden ibarettir.

A-Konservatif tedavi: Bu terim cerrahi olmayan yönetim için kullanılır.Diski aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınarak korumak ve fibrosis ile iyileşmesini sağlamak için mutlaka ortopedik yatak istirahati verilmelidir. Tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek İstirahat süresi 10-21 gün arasında olmalıdır.

Ağrıyı azaltmak için analjezik, non-steroid antienflamatuvar ve myorelaksan ilaçlar verilmelidir. Lumbar vertebra traksiyonu , lumbosakral korseler akut ağrılı dönemde faydalı olabilir. Epidural ve paravertebral steroid enjeksiyonları denenebilir. Şikayetlerin kısmen azalmasıyla Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programına geçilebilir. Egzersiz programları, traksiyon, diatermi, sıcak yada soğuk uygulamaları, ultrasonografi, transkutanöz elektrik uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.. Konservatif tedavi sonrası hastaların %20 si tamamen iyileşebilmektedir.

B-Cerrahi tedavi: Lomber disk herniyasyonu veya lomber spinal stenoz gibi bozukluklar tespit edildiği zaman konservatif tedavi başarısız kalırsa, altta yatan patolojiye yöneltilmiş cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi için acil endikasyonların yokluğunda semptomların çözülmesi için biraz zaman geçmesine (3 aya kadar) izin verilebilir. Bununla birlikte, bacak ağrısının başlamasından 12 ay sonra yapılan cerrahi tedavinin sonuçlarının kalitesi kesinlikle azalacaktır.

Cerrahi tedavi endikasyonları

Kauda ekuina sendromu (‘acil cerrahi’ endikasyon): İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı (‘acil cerrahi’ endikasyon):Medikal tedavide yetersizlik(2 hafta yatak istirahatı ve uygun medikal tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların belirgin olarak devam etmesi veya 3 ay sonra semptomların devam etmesi.Şiddetli siyatik ağrısının 2-3 hafta yatak istirahatine rağmen devam etmesi veya artması.Çok şiddetli siyatik ağrısının 1 hafta yatak istirahati ve yeterli narkotik ağrı medikasyonuna rağmen ağrısı tolere edilemeyecek şekilde devam eden antaljik postürdeki hastalar.Sık sık tekrarlıyan disk hernisi atakları: Siyatik ağrısının rekürren inkapasite eden epizotları.

Cerrahi seçenekler: Cerrahi olarak tedavi etmeye karar verildiğinde, seçenekler:

1. Standart cerrahi girişimler
A.Standart açık lomber parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi (yaygın uygulanmaktadır)
B.“Mikrodiskektomi” standart prosedüre benzer, bununla birlikte daha küçük insizyon kullanılır; üstünlüğü kozmetik, daha kısa hastanede kalış, daha az kan kaybı; (birçok klinikte uygulanmaktadır)

2.İntradiskal prosedürler (kullanım alanı oldukça sınırlıdır)
A. Otomatik perkütan lomber diskektomi
B. Perkütan endoskopik diskektomi
C. Laser disk dekompresyonu
D.Kemonükleolizis:

3.İntervertebral veya posterior füzyon (kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır); dejeneratif disk hastalığı, mekanik instabilite veya spondilolisteziste; posterior veya anterior interbody kafes ile füzyon, veya transpediküler vida ve plak/rod sistemi ile posterior füzyon.

BEL FITIĞI

Lomber bölge disk problemleri (diskopatiler) bel ağrısı nedenleri arasında ilk sırayı almaktadır.Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı almaktadır;çünkü pek çok toplumda kişilerin %80'inin yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı yakınmaları olduğu ifade edilmektedir.Bu aynı zamanda yaşam kalitesinin bozulduğu,beraberinde psikolojik sorunların ortaya çıktığı,iş gücü kaybına neden olan,teşhis ve tedavisinin maliyet yükü getirdiği bir durumdur.Bu grup hastalar genellikle orta yaş grubudur.Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha yüksektir.

İnsan omurgası 24 hareket segmentinden oluşmuştur. 23 disk mevcuttur.Her disk üstündeki omurun adını alır.

İntervertebral diskler ,omurlar arasında yastık görevi görür.Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelatinimsi bir yapıdır ve sıkı, konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir.(annulus fibrosus).Diskin kan damarları erken dönemde kapandığından ,beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla olur.Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır.

Lomber disk hernisi (bel fıtığı) dediğimiz durum;lomber bölge intervertebral disklerinin bir veya birkaçının annulus fibrozusunun yırtılarak nukleus pulpozusun çeşitli derecelerde dışarı taşması, ve bunun sonucu olarak bu aralıklarda omurilik veya bundan çıkan sinirlerin basıya uğramasıdır.

Disk hernilerinin dereceleri çeşitli olup, Macnab’ın sınıflaması, MR bulguları ile de korele olduğundan en uygunudur.Bu sınıflamaya göre disk herniasyonları dört derecede sınıflandırılır:

-Bulging (Bombeleşme): Disk materyali, vertebra arka kenarından biraz taşmış olup, annulus ve sharpey lifleri sağlamdır.
-Prolapsus (Protrüzyon): Disk materyali posteriora doğru herniye olmuştur, annulusta tam olmayan bir defekt mevcuttur.
-Ekstrüzyon: Posterior herniasyonla beraber annulustaki defekt tamdır.
-Sekestrasyon:Ekstrüzyona ilave, herniye disk materyalinin bir kısmı kopmuştur.

Lomber disk hernisinin görüldüğü düzeyler sıklık sırasına göre: L5-S1, L4-L5, L3-L4, L2-L3 intervertebral diskleridir.Bu nedenle disk hernisine bağlı en sık görülen radikülopatiler:S1, L5, L4, L3 radikülopatilerdir.

Omurlar, fonksiyon olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur.İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti;nöral ark da arka segmenti oluşturur.Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yönlendirici olarak görev yapar.

İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç nedeniyle omurları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır.Vertebral kolon ligamanlarla desteklenmiştir.Omurilik L1-L2 hizasında sonlanmaktadır.Spinal sinirler kanalın lateralinde yerleşmişlerdir.

Lomber bölge diskopatilerinden kaynaklanan belirtiler, ılımlı bir bel ağrısından, omurilik bası belirtilerine kadar degişen bir semtomatoloji gösterirler.Hastaların yakınmaları:

Ağrı: En önemli yakınmadır. Özellikleri:
-Ani başlangıçlı olması,
-Degişken bir seyir göstermesi,
-Belirtilerin pozisyonla bağlantılı olması,
-Öksürme, aksırma,ıkınma gibi beyin omurilik sıvısında basınç degişikliklerinde artmasıdır.
Ağrının nedenleri: Ağır kaldırma,rotasyonel gövde hareketi ,travma, sportif aktivite, öne egilme, kötü oturma pozisyonu olabilir.
Ağrının tipi ve yayılımı disk probleminin durumuna göre değişir.Belde lokal olarak başlayan ağrı, bir süre sonra kalçaya,uyluğa ve ayağa yayılım gösterebilir.Bazı hastalarda ise belde hiç ağrı olmadan, direkt siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir.Ağrının en çok rahatladığı pozisyon, sırtüstü ya da yan yatarken kalça ve dizlerin karına çekildiği durumdur.
Kas güçsüzlüğü: Özellikle ayak bileği ve parmaklarda bildirilen güçsüzlükler, bel fıtığına bağlı sinir basılarını düşündürmelidir.
Mesane, barsak ve seksüel potens bozuklukları: İdrar- gaita kaçırma kauda sendromu açısından dikkate alınmalıdır.
Fizik muayenede izlenecek yol: inspeksiyon,palpasyon, fonksiyonların muayenesi, nörolojik muayene, ve bazı özel testlerin uygulanması şeklindedir.
Lomber disk hernisinde fizik muayene bulguları: Belde skolyoz, lomber lordozda kaybolma,paravertebral spazm, fleksiyon-ekstansiyon-rotasyon hareketlerinde ağrı-kısıtlılık, siyatik sinir vallex noktalarında hassasiyet,düz bacak germe testi +’liği; nörolojik muayenede kuvvet kaybı, duyu bozukluğu, refleks kaybı, atrofi sayılabilir.
Oluşum yerlerine göre bel fıtığı bulguları:

L3-L4. Disk hernisi: L4 köküne bası vardır.
-Alt bacak iç kısmında duysal kayıp veya azalma,
-patella refleksinde kaybolma veya şiddetinde azalma,
-Diz ekstansiyon gücünde azalma,
-Uylukta atrofi,
-Düz bacak kaldırma testinde hassasiyet,
-Femoral sinir germe testi pozitifliği,

L4-L5 Disk hernisi: L5 köküne bası vardır.
-Alt bacak dış yüzünde ve başparmak üzerinde duyu azalması,
-Ayağın baş parmak ekstansör gücünde azalma veya kayıp,
-Düşük ayak,
-Topuklar üzerinde yürüyememe,
-Baldır ön kaslarında atrofi,
-Refleks değişikliği olmaz,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği mevcuttur.

L5-S1 Disk hernisi:
-Ayak dış kenarı ve tabanda duyu kaybı,
-Aşil refleksinde kayıp veya şiddetinde azalma,
-Parmak uçlarında yürüyememe,
-Baldır arka kaslarında atrofi,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği.

Bel fıtığı tanısında:
Direkt grafi, Lumbosakral grafilerde disk hernisini teşhis etmek mümkün değildir. Ancak bu grafilerde disk hernisi tanısı lehine bir takım bulguların görülmesi söz konusudur. Direkt grafilerin çektirilmesindeki en önemli nedenlerden biri travma (kırık), segmental instabilite (spondilolistezis), tümör... gibi hastalıklardan ayırıcı tanının yapılabilmesidir.

Tomografi, Lomber disk hernilerinde, duyarlılık (sensitivite) %80-95 ve özgüllük (spesifisite) %68-88’dir. Bununla birlikte, bazı büyük disk hernileri bile düz BT ile atlanabilir.

MRI, Disk hastalığının teşhisinde standart , non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Son zamanlarda, MRG disk hernisini teşhis etmede ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin yerini almaktadır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları ve foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı açısından da çok yararlıdır.

Myelografi, Suda eriyen kontrast madde LP ile intratekal verilir. Lomber disk hernisinde sensitivite ve spesifisite BT’ye benzer. Nadiren başvurulan bir yöntemdir.
EMG Genellikle disk hernisinin seviyesini üçüncü hafta sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı yöntemidir. Ayırıcı tanıya da yardım eder.

TEDAVİ:
Konservatif tedavi:İstirahat, medikal ve fizik tedavi, bazı olgularda korse kullanımı, aşırı fiziksel aktivitelerden korunma, ve egzersiz uygulamalarını kapsar.
İstirahat edilen yatağın, sert zemin üzerine serili yumuşak materyal olması önerilir.2 günden 2 haftaya kadar olan istirahat süreleri
önerilmektedir.En uygun pozisyon, yan yatma ve kalça ve dizlerin karına çekildiği pozisyondur.Subakut dönemde bel korseleri kısa süreli olarak kullanılabilir.Hastanın ağrısı kaybolduğunda günlük aktivitelere dereceli olarak dönmesine izin verilir.
Medikal tedavide: analjezikler, NSAI ilaçlar, myorelaksanlar, tranklizanlar verilebilir.
Fizik tedavi uygulaması: yüzeyel ve derin ısı, elektroterapy, traksiyon, mobilizasyon-manüpilasyon, egzersiz,masaj uygulamaları olarak yapılabilir.
Hastaya bel egzersizleri, postür ve günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili detaylı bilgi verilmelidir.

Lomber disk hernilerinde cerrahi tedavi endikasyonları:
1-Konservatif tedavide başarısızlık:Akut disk hernili hastaların %85'i cerrahi tedavi olmaksızın iyileşebilir.
2-Cauda equina sendromu,
3-İlerleyici motor defisit,
4-Sosyal endikasyon.

CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi seçenekler: Cerrahi olarak tedavi etmeye karar verildiğinde, seçenekler:

1. Standart cerrahi girişimler
A.Standart açık lomber parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi (yaygın uygulanmaktadır)
B.“Mikrodiskektomi” standart prosedüre benzer, bununla birlikte daha küçük insizyon kullanılır; üstünlüğü kozmetik, daha kısa hastanede kalış, daha az kan kaybı; (birçok klinikte uygulanmaktadır)

2.İntradiskal prosedürler (kullanım alanı oldukça sınırlıdır)
A. Otomatik perkütan lomber diskektomi
B. Perkütan endoskopik diskektomi
C. Laser disk dekompresyonu
D.Kemonükleolizis:

3.İntervertebral veya posterior füzyon (kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır); dejeneratif disk hastalığı, mekanik instabilite veya spondilolisteziste; posterior veya anterior interbody kafes ile füzyon, veya transpediküler vida ve plak/rod sistemi ile posterior füzyon.

Microdiskektom

Laser diskektomi

Endoskopik diskektomi

Kemonükleozis

Transkanal yaklaşımlar

BEL EGZERSİZLERİ

1) GERME HAREKETLERİ:
a) Gerinme:
Sırtüstü yatar pozisyonda, eller yana açık, bacaklar düz iken bacakları aşağıya, kolları yanlara doğru iyice uzatmaya çalışın. Aynı pozisyonda, kollan yukarıya bacakları aşağıya uzatmaya çalışın.
b) Dorsal germe:
Diz-Göğüs: Sırtüstü yatar pozisyonda bir dizinizi ellerinizle kavrayın ve göğsünüze doğru yavaşça çekin. Yavaşça bacağınızı uzatın ve diğer dizle aynı şeyi yapın. Benzer hareketi, iki dizinizi de çekerek tekrarlayın.
c) Hamstring germe:
Sırtüstü yatar pozisyonda iken bir diz bükük, diğer bacak düz tutulur. Düz olan bacak yavaşça yukarı doğru kaldırılır. Aynı hareket diğer bacakla da tekrarlanır.
Bir duvarın bir metre kadar açığında yüzünüz duvara dönük durun. Ayaklarınızı hiç kıpırdatmadan ve topuklarınızı hiç yerden kaldırmadan duvara doğru uzanıp dirseklerinizi bükerek yüzünüzü duvara yaklaştırıp, uzaklaştırın. Aynı hareketi bir bacak önde bükük olmak üzere köşede tekrarlayın.

2)PELVİK TİLT:
a) Düz bir zemine sırt üstü uzanın, dizlerinizi bükün, ayak tabanı yere basar şekilde bel bölgenizi yerden kaldırın. 10'a kadar sayın, gevşeyin. Hareketi 10 kez tekrarlayın. (Hareketi ellerinizi bel çukuruna koyarak kontrol edebilirsiniz.)
Önemli !
Egzersizi yaparken, mümkün olduğu kadar esnek olmaya dikkat edin ve yavaş yapmaya özen gösterin.
Bu egzersizi tam olarak yaptığınız zaman bir sonrakine geçebilirsiniz.
b) Ayağa kalkıp (sırtınızı duvara dayayın ya da dayamayın). Çenenizi öne doğru, karnınızı içeriye çekerek, ayaklarınızı yerden kaldırmadan, vücudunuzu uzatmaya çalışın. Bu şekilde 6 sn. kadar kalın ve bırakın. Bu egzersizi 10 kere tekrarlayın.

3)ABDOMINAL EGZERSİZLER:
a) Serbest olarak sırtüstü yere uzanın ve başınızı yerden 4-5 parmak kadar yukarı kaldırın, bu pozisyonda 3 sn. tutun ve indirin.
Aynı hareketi (l) eller göğüste birleşmiş, (2) eller omuzlara değerken, (3) eller nvuçiçi önde olacak şekilde alın üstündeyken ve (4) eller ensede birleşmiş olarak tekrarlayın. (5) Aynı hareketi dizler bükük ellerle dizlere uzanarak tekrarlayın.
b) Sırtüstü yatar pozisyonda bir bacak diz bükülmeden kaldırılabildiği kadar kaldırılır ve beş aşamada yavaşça indirilir, Her aşamada bacak 5 sn. tutulur.

4) MOBILIZASYON EGZERSİZLERİ:
a) Kedi - Deve : Emekleme pozisyonunda sırt çukurlaştırıp kamburlaştırılır. Aynı pozisyonda iken bir kol öne doğru kaydırılarak uzatılırken diğeri dirsekten bükülür. Aynı hareket öbür kolla da tekrarlanır.
b) Rotasyon: Bir taburede dik olarak otururken vücut belden itibaren kollarla beraber yanlara doğru çevrilir.
c) Yüzüstü yatar pozisyonda iken, kalça yerden kaldırılmadan 5 aşamada eller üstünde kalkılır.

BELİNİZE NASIL ÖZEN GÖSTEREBİLİRSİNİZ ?

OTURURKEN:
Sert sandalyede omurganız dik olarak, bir veya iki diziniz kalçanızdan daha yukarıda olacak şekilde oturun. Kısa dinlenme süreleri için koltuklu sandalye çok iyi destek sağlar.

AYAKTA DURURKEN:
Beliniz düz olarak ayakta durmaya çalışın. Ayakta çalışırken beldeki çöküklüğü hafifletmek için ayak iskemlesi kullanın. Dizlerinizi bükmeden öne doğru eğilmeyin. Bayanlar için orta yükseklikteki topuklar beli daha az zorlar. Topuksuz ayakkabılardan sakının.

YATARKEN:
Sert yatakta yatın. Yumuşak yatakların altına 2 cm kalınlıkta kontrplak koyun. Yüzüstü yatmayın. Sırtüstü yatarken dizlerinizin altına bir yastık koyun. Yan yatarken bacaklarınızı kalça ve dizden bükük olarak tutun.

ARABA KULLANIRKEN:
Koltuğunuz sert olmalı. Pedalları kullanırken bacağınızın tam gerilmemesi için direksiyona mümkünse yakın oturun.

KALDIRIRKEN:
Kaldırmayı uygun şekilde güvenli yapın. Dizlerinizi bükün, yükü vücudunuza yakııı tutun ve kalkmak için bacak adalelerinizi kullanın. Ani hareketlerden sakının. Ağır herhangi bir şeyi belinizden yukarı seviyeye kaldırmayı denemeyin.

ÇALIŞIRKEN:
Ağır iş yapmayınız. İmkânınız varsa yorgunluğu hissetmeden önce bir işten diğerine geçin. Eğer bütün gün büroda çalışıyorsanız fırsat buldukça kalkıp etrafta dolaşın.

EGZERSİZ:
Bel ağrınız geçince düzenli egzersiz yapın, (yürüme, yüzme v.s.) Fakat güçlü bir harekete teşebbüs etmeden önce, adalelerinize ısınma ve gevşeme fırsatı vermek için yavaş başlayın.

LUMBAL STENOZ

Lomber dar kanal, omuriliğin çevresini saran spinal kanalın yavaş yavaş daraldığı ve omuriliğin ve sinirlerin sıkıştığı bir hastalıktır. Bu daralma intervertebral diskin ve faset eklemlerinin dejenerasyonu sonucu oluşur. Bu durumda, intervertebral disklere binen aşırı yük nedeni ile oluşan, osteofit denilen küçük kemik çıkıntılar, spinal kanalın içerisine doğru büyüyerek omuriliğe ve sinirlere bası yapabilir. Faset eklemleri de artritik hale geldiklerinden genişlerler, bu da sinir köklerinin bulunduğu alanın daralmasına neden olur. Omurganın bağları da, özellikle ligamentum flavum (sarı ligament), yaş ilerledikçe daha sert, daha az esnek ve kalın hale gelir, bu da spinal kanalın daha da daralmasına neden olur.Tüm bu süreçler spinal kanalı daraltarak sinir kökleri ve omurilik üzerine bası ve basınç oluşturarak dar kanala bağlı belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.

Darlık, omuriliğin veya kauda ekuina'nın (omuriliğin en alt ucu) bulunduğu merkezi bölümde (santral darlık), sinir köklerinin santral kanalı terk ettiği bölümde (yan reses darlığı) veya sinir köklerinin kanal dışına çıktığı yer olan yan foramende ( foraminal darlık ) olabilir.

Yaşın ilerlemesi ile birlikte spinal kanalın yapısında belirli bir bozulma olması doğaldır. Belirtilerin ortaya çıkması için spinal kanaldaki darlığın belirli bir sınır aşması gerekir. Ayrıca belirtiler sinir yapıları üzerine olan bası derecesi ile de ilişkilidir. Tüm bunlara rağmen herkeste belirtilerin ortaya çıkması şart değildir, belirtilerin ortaya çıkma zamanı ve şiddeti kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir.

Spinal darlık (dar kanal) spinal kanalda nöral elemanlar için gerekli alanı daraltan pek çok süreç sebebi ile olabilir. En sık neden dejeneratif nedenlerdir. Fakat, darlığın kalsiyum piyrofosfat kristalleri ve amyloid depo hastalığı ve intradural spinal tümörler gibi sık rastlanmayan nedenleri de var.

Darlığın neden kuvvetsizliğe ve ağrıya neden olduğu hala pek çok tartışmanın ve araştırmanın konusudur. Spinal darlığın sık belirtilerinden biri olan kalçada ve bacakta olan ağrının sebebi sinir köklerine giden kanı taşıyan mikrovasküler yapılara olan bası olabileceği düşünülmektedir. Fakat, darlığın belirtilerinin sinir yapıları üzerine olan direk basıdan da olabileceği düşünülmektedir.

Belirtiler

Bel omurlarında darlık olan bazı kişilerin hiçbir şikayeti olmayabilir. Bazı kişiler ise bel bölgelerinde hafif bir rahatsızlık hissedebilir, bir bölümü de yürümekte güçlük çekebilir. Belirgin spinal darlığı olan hastalar ise, kalçalarında, uyluklarında ve bacaklarında ayakta durma ve yürüme ile artan ve istirahatla geçen ağrıdan yakınırlar. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı ve kuvvetsizlik olabilir. Hastaların şikayetleri sinirlerin bulunduğu alanın genişlemesini sağlayan bazı vücut pozisyonlarında azalabilir. Bu pozisyon genellikle, öne doğru eğilmedir. Bu nedenle bu hastalar ağrı duymaksızın bisiklet kullanabilir ve yukarıya eğimli yolu yürüyebilir. Fakat merdiven inerken, eğimli yolu aşağıya doğru yürürken şikayetleri genellikle artar.

Spinal darlığın belirtilerinin ortaya çıkışı ve şiddeti pek çok faktöre bağlıdır. Bunlar spinal kanalın başlangıçtaki genişliği, etkilenen sinirlerin hassaslığı, hastanın bireysel ihtiyaçları ve hastanın ağrıya olan dayanıklılığıdır.

Tanı

Dar kanalın tanısı, tam bir hastalık öyküsü alınması ve fizik muayene ile başlar. Doktorunuz, hangi bulgu ve belirtilerin olduğunu ve neylerin bu bulgu ve belirtilerin artmasını veya azalmasını sağladığını saptar. Fizik muayene, durumun ne kadar ağır olduğunun saptanmasında, ve bu durumun vücudun herhangi bir bölümünde kuvvetsizlik ve uyuşukluk veya hissizlik yapıp yapmadığının belirlenmesinde önemlidir. Nörolojik muayene ile vücudun belli bir bölgesinde kuvvetsizlik veya duyu bozukluğunun saptanması, dar kanal sebebi ile olan kronik sinir kökü basısının en objektif kanıtıdır. Darlığın varlığını veya yokluğunu saptayabilecek bir laboratuar testi yoktur. Bel omurlarının röntgen filmleri, omurgada olan dejenerasyonun derecesini belirlemede yardımcıdır, bu da bize spinal darlığın olup olmadığı konusunda indirek de olsa fikir verir. Direk grafiler omurgada instabilite olup olmadığının belirlenmesinde de yardımcıdır.

Biigisayarlı tomoğrafi: Omurganın kemik anatomisini çok iyi gösterir. Daralmanın derecesi kadar darlığın lokalizasyonunu ve nedenini değerlendirmede mükemmel bir metoddur. Gerek yumuşak doku gerekse kemiksel anomalilerin her ikisinide detaylı olarak değerlendirme olanağı sağlar. Ayrıca santral kanal kadar sinirlerin çıktığı açıklıkları da gösterir.Bu nedenle darlığın ve darlığın yerinin gösterilmesinde vazgeçilmez bir araçtır.

MRG yumuşak dokuların ve disklerin durumunu göstermede çok faydalı bir yöntemdir. Stenozun tüm formlarının değerlendirilmesinde mükemmeldir. İnfeksiyon veya tümörden şüphelenildiğinde dejeneratif hastalığın teşhisini doğrulamada mükemmel bir metoddur.

EMG (elektromiyografi) hangi sinirlerde ne derecede tutulum olduğunun gösterilmesinde yardımcı olur.

Tedavi
Ciddi yakınmaları olmayan spinal stenozlu hastalar konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirler.
Cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin kullanılmasına bağlı cerrahinin gecikmesinin ileri stenozlu olgularda bile tedavi sonucuna olumsuz etkisi olmamakla birlikte, en iyi cerrahi tedavi sonuçları bacak ağrıları süresi 1 yıldan kısa ise elde edilir.

Konservatif Tedavi
Konservatif tedavide ilk basamak ağrı azaltılmasına yönelik aktivite modifikasyonu, istirahat ve ağır kaldırmanın önlenmesi gibi pasif yöntemlerdir. Rijid korse kullanımı lomber ekstansiyona sebep olabileceğinden semptomlan arttırabilir ancak yumuşak bir korseden hastalar faydalanırlar.

Medikal Tedavi
İlaç tedavisinde öncelikle salisilat veya nonsteroid anti-inflamatuarlar kullanılır. Uzun süreli uyuşma ve disestezisi olan hastalarda trisiklik antidepresanlar etkili olabilir. Eşlik eden spazmın giderilmesinde kas gevşeticilerin eklenmesi önemli yarar sağlar.
Epidural steroid uygulaması, Epidural steroid kullanımı tartışmalıdır.
Diğer konservatif yöntemlerden fayda görmeyen hastalarda selektif inir bloğu, alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Yine elektif sinir bloğundan elde edilen fayda, cerrahi dekompresyon sonrası başarının prognostik göstergesidir.

Cerrahi Tedavi
Konservatif yöntemlere cevap vermeyen ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini belirgin olarak kısıtlayan ciddi ağrı varlığında cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkar. Bu düzeyde yakınmaları (özellikle nörojenik klaudikasyon) olan hastaların klinik bulguları, fizik muayeneleri ve görüntüleme bulguları spinal stenoz ile uyumlu ise cerrahi tedavi planlanmalıdır.
Spinal stenoz cerrahisi, belirgin nörolojik kusur yapmıyorsa acil değildir ve kısa dönemde nörolojik kötüleşme beklenmez.

Dekompresyon
Spinal stenozda standart cerrahi işlem, laminektomi ve sinir kökü dekompresyonudur. Bu yöntem alt ekstremite şikayetlerini gidermeye yönelik olup bel ağrısını her zaman gidermez.

Dekompresyon + Füzyon
Spinal stenoz cerrahisinde en çok tartışılan konu dekompresyona füzyon eklenip eklenmemesidir. Sadece dekompresyonun yeterli olduğuna inanan yazarlar olduğu gibi, füzyonun başarı için gerekli olduğunu düşünen yazarlar da vardır.
Füzyon eklenmesi ile cerrahi işlem daha kompleks olur ve uzun sürer, kan kaybı miktarı, morbidite artar ve postoperatif rehabilitasyon süresi uzar.

Dekompresyon + Füzyon + Enstrumantasyon
Füzyon yapılan hastalarda enstrumantasyon kullanımının deformitenin düzeltilmesi, füzyon oranının arttırılması, füzyon yapılacak segment sayısının sınırlandırılması ve rehabilitasyon süresinin kısaltıl-ması gibi avantajları vardır.
Başarı, semptomların başlangıç süresi ile de ilişkili olup, en iyi sonuçların 1 yıldan kısa süreli yakınmaları olan hastalarda elde edilebileceği bildirilmiştir.
Uzun süreli bası, sinirlerde kronik ve geri dönülmez hasara sebep olabilmekte ve bu da cerrahi dekompresyonla geri dönmeyebilmektedir.

ANKİLOZAN SPONDİLİT

Ankilozan spondilit Halk arasında Prof Ahmet Mete Işıkara ve Suna Pekuysal hastalığı olarak bilinir. “Kaynaşma” (ankiloz) ve “omur iltihabı” (spondilit) anlamındaki sözcüklerden türetilmiş olan adı, bu hastalığı oldukça iyi tanımlar. Ankilozan spondilit kalça, omuz, kaburga, bel ve ensede sertlik ve ağrıya, kemiklerin birbiriyle kenetlenip kaynaşması sonucunda omurganın esnekliğini yitirmesine yol açar. Eğer ankilozan spondilitli bir akrabanız varsa, bu hastalığa yakalanma riskiniz artar.

Ankilozan spondilit, omurga ve leğen kemiğindeki eklemleri tutan, özellikle bel bölgesinde hareket kısıtlılığı yapan, kronik (süregen) bir romatizmal hastalıktır. Omurganın hareketini sağlayan eklem ve bağlarda gelişen iltihap sonucunda, eklem ya da kemikler hareketlerini yitirecek şekilde birbirleri ile kaynaşabilir.

Ankilozan spondilit otoimmun, yani bağışıklı sisteminin vücudun kendi dokusunu tanmayıp ona karşı savaştığı bir hastalıktır. Nasıl ki alerjik bünyelerde, vücut dışarıdan aldığı bazı gıdala karşı aşırı tepki gösterir; ankilozan spondilitte de bağışıklık sistemi, söz konusu o bölgedeki doku ve organları vücuttan kabul etmeme gibi bir yanlışlığın içine düştüğü ve o bölgedeki kendi dokusuna saldırdığı bir hastalık olduğunu söyleyebiliriz.

Bu rahatsızlığınnedeni tam olarak bilinmiyor. Araştırmalarda ankilozan spondilit hastalarının %96 sında HLA-B27 geni olduğu tespit edilmiş. Ankilozan spondilit ile HLA- B27 geni arasında sıkı bir ilişki vardır, ama henüz netleştirilebilmiş değildir. Bu genin, bağışıklık sisteminin omurga ve eklemlere saldırmasına yol açtığı düşünülmektedir.Bununla beraber HLA-B27 genine sahip herkeste ankilozan spondilit olacak diye bir kural yoktur.

Bazen ishal veya idrar yolu enfeksiyonlarının bu hastalığı tetiklediği söylenebilir. Önceden belirtiler hafif olup şikayete yol açmazken, bazı tetikleyici etkenler bu hastalığı su yüzüne çıkartabilmektedir.

Omurga dışında kalça, diz ve ayak eklemlerinde de iltihaplanma görülebileceği gibi az sayıda hastada çeşitli organ bulguları gözlenebilir.

Hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ciddi tutulumu olan hastalarda omurganın hareketlerini tamamen kısıtlayabilir. Buna karşın, sadece sabahları olan hareket tutukluğu ya da bel ağrısı dışında hiç bir yakınması olmayan hastalar da görülebilir. Omurgayı etkileyen romatizmalar spondiloartritler olarak isimlendirilmektedir. Ankilozan spondilit dışında, sedef hastalığının, iltihabi barsak hastalıklarının ve Reiter sendromunun da omurgada iltihaplanma yapabildiği bilinmektedir.

Ankilozan spondilit gerülme sıklığı:
Genel toplumda 500-1000 kişide 1 görülür.Çocuklarda seyrekte olsa tesbit edilir.Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazladır.En sık 20-24 yaşlarında tesbit edilir.Orta yaştan sonra seyrek olarak başlar.

Erkekler, kadınlar ve çocuklarda görülebilir. Erkeklerde, kadınlardan yaklaşık 3 kat daha fazla görülmektedir. Tüm yaşlarda başlayabilir. Genellikle 20’li yaşlarda (ortalama olarak 24-26 yaşında) başlamaktadır. Ancak, belirtiler daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilir. 40 yaşından sonra başlangıç nadirdir. Kadınlarda genel olarak daha hafif seyreder.

Eklem tutulumu cinsle arasında kısmen farklıdır;erkeklerde omurlar sık tutulurken kadınlarda el ve ayak bilek eklemleri daha sık tutulur.Çocuklarda diz eklemi tutlumu daha sıktır.

Ankilozan spondilitin tipik belirtilerinden bilinen bazıları şunlardır:

AS bazen, kalça, diz, ayak bilekleri ve omuzda ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığına neden olabilir. Topuklarda ağrı görülebilir. Az sayıda hasta çene eklemi de etkilenebilir.

Tipik belirtiler bunlar olmasına karşın, bazen farklı şekillerde başlangıç görülebilir. Belde belirgin bir ağrı olmaksızın, kaba etlerde bazen bir tarafta, bazen diğer tarafta değişici şekilde ağrı ile başlaması da sıktır. Bu ağrı bele, uyluğa yayılım gösterebilir. Bazen de yalnızca topuk ağrısı, göğüs ağrısı ile başlayabilir.

Sabahları daha kötü oluyorum!

Bazen de belde böylesi ağrı yerine baldırlarda gezici ağrılar olabilir.

Kimi vakalarda bu rahatsızlık topukta yaşanan ağrıyla, kiminde ise göğüs ağrısıyla başlar.

Burada bel ağrısı, mekanik bel ağrılarının tam aksine gelişir. Örneğin bel fıtığı olan bir hastanın ağrısı belini hareket ettirmediği zaman hafifler. Ama belli hareketleri yapmaya kalkıştığında beli şiddetle ağrır.

Ankilozan spondilit başlangıcındaki kişinin ağrısı ise belini hareket ettirmediği zaman artar. Yürüdüğünde, hareket ettiğinde ağrıları azalır. Çünkü bel fıtığında sorun eklemler arasındaki diskte iken ankilozan spondilitte sorun eklemlerin elastikiyetini sağlayan yapının da kemikleşmesidir.

Ankilozan spondilitin tanısı nasıl konur?

Bel bölgesinde genellikle 3 aydan daha uzun süren ağrı ve hareket kısıtlanması her zaman ankilozan spondiliti akla getirmelidir. Bel ağrısı özellikle istirahat döneminde belirgindir. Hasta gece ya da sabah ağrı ve hareket kısıtlılığı ile uyanabilir ve hareketle bel ağrısı ve tutukluluk azalır. Çoğu hastada belirtiler, omurganın bel bölgesinde başlamakla beraber bazı hastalarda sırt ve boyun ağrıları da gözlenebilir. Bazen de kaburgaları omurgalara ve göğüs kafesine bağlayaneklemlerde tutulum olabilir. Bu durumda hastada nefes alırken göğüs kafesinin genişlemesinde azalma gözlenebilir. Ayrıca omuz, kalça ve ayak eklemlerinde de tutulum görülebilir. Çoğu hastada topuklarda ağrı ve sert yüzeye basamama gibi yakınmalar olabilir. Bazı hastalarda genellikle tek gözde tekrarlayan iltihaplanmalar gözlenebilir.

Gözde kızarıklık ve ışıktan rahatsız olma ve bulanık görmeye yol açabilen bu rahatsızlığa "ön üveit" ismi verilmektedir. Sistemik bir hastalık olduğundan aktif dönemde ateş, iştah azalması ve yorgunluk da görülebilir. Ankilozan spondilit kadınlarda genellikle daha hafif ve farklı seyredebilir.

Hastalık genellikle 30’lu yaşlarda gelişir ve erkeklerde daha çok görülür. Tanıda gecikme çoğu zaman ciddi hasra yol açar.

Anne ya da babada ankilozan spondilit varsa, çocukların bu geni taşıma olasılığı yüzde 25-50 dolayındadır. Gen kalıtım yoluyla geçmişse, hastalığın gelişme olasılığı onda birdir.

Ankilozan spondilit yavaş yavaş ilerler ve tedavi edilmezse sonunda bütün omurga kaynaşıp “yekpare” duruma gelebilir.

Belirtiler arasında kronik bel ağrısı, soluk alındığında göğsün genişlemesi ve arkaya doğru hareket yeteneğini giderek yitirmesi, omurgayı leğen kemiklerine bağlayan sakroiliyak (sağrı-böğür) eklemlerinde röntgen filmleriyle saptanabilir bozulmalar, yüksek sedimantasyon hızı ve romatoit faktörün yokluğu sayılabilir. HLA-B27 doku antijeni arandığında genellikle pozitif çıkar.

Genellikle direk grafi yeterli olmaktadır.Tecrübeli bir fizik tedavi uzmanı % 100 e yakın ihtimalle doğru teşhis koyar.

Tanıda tipik görüntüleri ile radyolojik testlerden oldukça yararlanılır.

Erken tanıyı koymak çoğu zaman mümkündür:

Ankilozan spondilitte organ tutulumu:
Genellikle teşhis konduktan sonra oluştuğu için akılda tutulması gerekir.
Göz:
Görmede bulanıklaşma,acı,kızarıklık göz tutulumu olabileceğini düşündürür. Genellikle sorunsuz tedavi edilebilir.
Göğüs:
Göğüs kafesinin hareketinin kısıtlanmasına bağlıdır,solunum egzersizleri göğüs kafesinin geniş bir şekilde katılaşmasını sağlayacağından diafram sonumu daha rahat olacaktır.Sigara ve kötü hava koşullarından uzak durmak akciğer dokusunun daha sağlıklı kalmasını sağlayacağından dikkat etmek gerekir.
Böbrek:
Böbrek tutulumu seyrektir amiloidozis denilen bir tür böbrek yetmezliği gelişebilir.
Organlar dışında kişinin psikolojiside etkilenebilir.Depresyon eğilimi artar.

TEDAVİ

Kesin ve net bir tedavisi yoktur.Tedavinin temeli düzgün bir vücut yapısını koruyabilmektir. Bunun içinde mutlak yapılması gereken egzersizler vardır.İlaçlar daha çok hastalığı tedaviş etmeye değil egzersizleri engelleyecek ağrıları azaltmak yada ortadan kaldırmaya yöneliktir.
Tedavi için bir yandan iltihap giderici ilaçlar kullanılırken, bir yandan da germe ve eklem açma hareketlerini kapsayan egzersizler yapılır. Hastalığın kaburgaları etkileyip soluk almayı sınırlamasını önlemek açısından, vücudu doğru konumlarda tutmanın büyük önemi vardır. Gece yatarken yüksek yastıklar kullanılmamalıdır. Uyku sırasında başın yüksekte tutulması, hastalıktan zaten etkilenmiş boyun omurlarının kalıcı biçimde eğri kalma olasılığını arttırır. Hekim ayrıca sigarayı bırakmanızı isteyecek, kullanmanız için kortizon içermeyen antienflamatuar ilaçlar (özellikle indometasin) verecektir. Eğer bu hastalık erken dönemde tanınırsa tedavisi oldukça yüz güldürücüdür. Bu nedenle özellikle anne ve babaların vücudunu öne doğru eğik tutan ergenlik çağındaki çocuklarını mutlaka doktora götürmeleri gerekir. Hastalık ilerlerse geri dönüş çok zordur. Her ne kadar Almanya’da bu konuda bir aşı geliştirilmişse de tıbbi açıdan tam olarak onaylanmamıştır. İlerlemiş vakalarda son zamanlarda piyasaya sürülen infoksilab içeren ilaçlar kullanılabilir. Ama bu ilaçlar pahalı ve yan etkileri fazla olan ilaçlardır. Bu nedenle erken teşhis için dikkatli olunmalıdır. Cerrai tedavi kalça diz eklemi tutulumunda yeniden hareket kazandırmak amacıyla protez takılması şeklinde yapılabilir.Diğer eklemlerde cerrahinin yeri yoktur.Eğer omurganın dışında, kalça, diz, omuz gibi eklemler de tutulmuş ise, eklem içlerine hyaluronik asid (Hyaluronan ) verilmesi ve bazen de eklem çok ağrılı ise, buna kortizon eklenmesi gerekebilir.

AS’de omurgada, özellikle boyun ve bel kısmında farkında olunmayan tehlikeli kırıklar olabilir. Bu nedenle, çok küçük bir kaza sonrası bile oluşan ani bel ve boyun ağrılarında gerekli radyolojik, MRI gibi incelemelerin yapılması gerekir.

Düzgün vücut yapısını korumak için:

-Düzenli egzersiz yapılmalı,
-Solunum egzersizi aksatılmamalı,
-İş hayatına aynen devam edilmeli,
-Oturma ve yatış pozisyonu mutlak önerilecek şekilde korunmalı,
-Cinsellikte olumsuz hiçbir problem olmadığından normal yaşanmalı,
-Hayata sıkı sıkıya bağlanmalı fizik tedavi uzmanının söylediklerini göz ardı edilmemeli,

SPONDİLOLİSTEZİS

Normal olarak omurganın kemikleri (omurlar), birbiri üzerinde dik bir şekilde dururlar. Bağlar ve eklemler omurgayı destekler. Spondilolistezis omurganın dizilimini değiştirir. Bu durumda omurlardan biri bir diğerinin üzerinden öne doğru kayar. Kemik öne kaydığı için çevredeki dokular ve sinirler irrite olur ve ağrılı hale gelir.

Bu bölümde aşağıdaki soruların cevapları bulabileceksiniz.

tedavide hangi yöntemler uygulanabilir

Omurganın hangi kısımları etkilenir?

İnsan omurgası vertebra adı verilen 24 omur kemiğinden oluşur. Vertebralar birbiri üzerinde dizilerek omurgayı oluşturur. Omurga vücudun şeklini verir ve vücudun dik durmasındaki esas destektir. Omurganın bel kısmı lomber omurga olarak adlandırılır. Lomber omurga 5 omurdan oluşur. Bu vertebralara sırayla L1-L5 adı da verilir. Bu vertebralar bel kısmına hafif içe doğru eğim verirler. Lomber omurganın en alt seviyesindeki L5, pelvik kemikler arasında bulunan ve omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ile birleşir.

Her bir vertebra yuvarlak bir kemik bloğundan oluşur ve bu yapıya vertebra cismi denir. Vertebra cisminin arka tarafına bir kemik çember tutunur. Tüm vertebralar üst üste geldiğinde bu kemik halkalar bir tüp oluşturur. Buna da omurga kanalı denir. Bu kanal içinde omurilik bulunur. Kafatasının beyini koruması gibi, omurga da omuriliği korur.

Omurilik L2 seviyesine kadardır. Bu seviyenin altında omurga kanalı bacaklara ve pelvik organlara giden sinir demetini sarar. Bu sinir demetine at kuyruğu anlamına gelen “kauda equina” adı verilir.

Omurganın kemik halkasını iki tip kemik grubu oluşturur. Pedikül adı verilen kemikler halkanın vertebra cismine tutunmasını sağlarken lamina adı verilen kemikler de halkayı tamamlar. Lamina ile pediküllerin birleşme yerine pars interartikülaris yada kısaca pars denir. Her bir omurgada bir tane sağda bir tane de solda olmak üzere 2 adet pars vardır ve bu bölgeler omurganın en zayıf noktalarıdır.

Vertebra cisimleri arasında diskler vardır. Diskler normalde şok emici olarak iş görürler. Omurgayı yerçekiminin etkisine karşı korurlar. Ayrıca zıplama, koşma ve ağırlık kaldırma gibi güç gerektiren aktiviteler sırasında da omurgayı korurlar.

Lomber omurga bağlar ve kaslar tarafından desteklenir. Kemikleri bir arada tutan bağlar katmanlar halindedir ve değişik yönlere uzanırlar. Lomber omurga sakruma kalın bağlarla tutunmuştur.

Her iki omurga arasında 2 adet faset eklem bulunur. Faste eklemler omurganın arka kısmındadır. Her bir omurga çifti arasında omurganın her iki tarafında olacak şekilde faset eklemler vardır. Faset eklem küçük, yumru şeklindeki kemikten oluşur. Bu yumruların birleşme noktası iki vertebrayı birbirine bağlayan eklemi oluşturur. Lomber omurganın faset eklemlerinin dizilimi öne ve arkaya eğilme sırasında harekete izin verir.

Lomber omurganın anatomisi genellikle omurga segmenti terimi ile ifade edilir. Her bir omurga segmenti 2 vertebra, bunların arasındaki disk, bu seviyede omurilikten ayrılan sinirler ve her seviyede omurgaya tutunan faset eklemlerden oluşur.

Nedenleri

Genç hastalarda (20 yaşın altı) genellikle spondilolisteziste 5.lomber vertebranın sakrum üzerinde kaymasıyla karşılaşılır. Bunun pek çok sebebi vardır. İlk olarak L5 ile sakrum arasında hafifçe öne eğim gösteren bir açılanma olmasıdır ve genellikle sakrumun üst kısmı öne doğru eğim gösterir. İkinci olarak ise lomber omurganın hafif öne doğru olan eğriliği L5 ile sakrumun birleşme noktasında ek olarak bir öne eğim yaratır. Ayrıca yer çekimi L5’i öne doğru çeker.

Faset eklemler omurganın arka kısmını bir arada tutan küçük eklemlerdir. Normal olarak L5 ile sakrumu bir arada tutan faset eklemler L5’in sakrum üzerinden kaymasını engelleyecek sert bir katlantı oluşturur. Ancak diskte, faset eklemlerde veya L5’in kemik halkasında problem olduğunda bu katlantı etkisiz kalır. Bu durumda L5 sakrumun üzerinden kayabilir.

Spondilolizis adı verilen durum da spondilolistezisteki kaymaya sebep olabilir. Spondilolizis omurganın kemik halkasında meydana gelen bir defekttir ve pars interartikülarisi etkiler. Bu problemin daha çok kemik halkaya binen tekrarlayan yüklenmelerin sonucu oluşan bir stres kırığı olduğu düşünülmektedir. Jimnastik ve futbol ile uğraşanlar genellikle bu yüklenmelerden yakınırlar. Kemik halkanın her 2 tarafında da bu tür bir kırık olduğunda spondilolizis omurganın kaymasına yol açıp spondilolistezise neden olur. Kemik halkanın arka kısmı omurganın ana cisminden ayrılır ve hasarlı vertebra ile alttaki vertebra arasındaki kemik bağlantı kaybolur. Bu durumda faset eklemler normal desteklerini alamazlar. Üstte serbest kalan vertebra alttaki vertebranın üzerinden öne kayar.

Kemik halkada meydana gelen bir kırık kemik halkanın her iki tarafına doğru uzanırsa kaymaya yol açabilir. Faset eklemler katlantı oluşturamadığından kemik yapısında hasar olan vertebra öne kayar. Bu durum kemik halkanın her iki tarafında meydana gelen spondilolizisteki olaya benzese de, bu durumda tüm olayların hepsi aynı anda olmaktadır.

Aşınma veya yırtılma sonucu meydana gelen dejeneratif değişiklikler de spondilolistezise yol açabilir. Saçların ağarması gibi omurga da yıllar içinde yaşlanır ve yıpranır. Bu değişiklikler omurganın sağlıklı dizilimini destekleyen yapıları etkiler. Diskte ve faset eklemlerde meydana gelen dejenerasyon omurganın normalden daha hareketli olmasına sebep olur. Bu yapıdaki gevşeme ve artan hareket ek yüklenmelere yol açar. Disk zayıflar, faset eklemler sıkışır. Sonuç olarak faset eklemlerin desteği etkisiz hale gelir ve üstteki vertebra öne doğru kayar. Dejenerasyonun sebep olduğu spondilolistezis genellikle 40 yaş üzerindeki insanları etkiler. Genel olarak da L4’ün L5 üzerinde kaymasına yol açar.

Belirti ve Bulgular
Spondilolistezisli hastalardaki en yaygın şikayet belde ve kalçada ağrıdır. Genellikle ağrı arkaya eğilmekle artarken, öne eğilmekle şiddeti azalır. Bel kaslarında spasm olması da sık karşılaşilan bir yakınmadır. Uyluğun arka tarafındaki hamstring kas grubunda da gerginlik olabilir.

Ağrı mekanik sebeplerle olabilir. Mekanik ağrının sebebi omurgada meydana gelen aşınmalar ve yırtılmalardır. Vertebra öne doğru kaydığında disk ve faset eklemlerde ağrılı bir gerilme olur.

Kayma sebebiyle sinir sıkışmaları da olabilir. Sinir sıkışmasının sebebi sinir üzerine binen basınçtır. Omurga öne kaydığında kayma seviyesinde omurilikten ayrılan sinirler sıkışabilir. Bu durum aynı zamanda bu seviyede omurga kanalının daralmasına da yol açabilir. Bu daralma sinirin daha çok sıkışmasına yol açar. Sinirin sıkışması, sinirin uzandığı seviyelerde uyuşukluk, karıncalanma, reflekslerde yavaşlama ve kas gücünde zayıflık gibi belirtilere yol açabilir.

Kauda equina üzerine olan sinir basısı mesane ve barsaklara giden sinirleri etkiler. Bel ağrısı, her iki bacağın arkasına yayılan ağrı ve eyerin üstüne oturulduğunda eyerle temas eden bölgelere denk gelecek şekilde uyuşukluk ve karıncalanma görülebilir.

Tanı

Tanı, ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Doktorunuz şikayetlerinizle ve problemlerinizin günlük hayatınızı nasıl etkilediğiyle ilgili sorular soracaktır. Ayrıca hangi pozisyonlarda ve aktivitelerde ağrınızın şiddetinin azaldığı yada arttığı da sorgulanmalıdır.

Daha sonra duruşunuz ve belinizdeki hareket miktarı muayene edilmelidir. Hangi hareketler sırasında ağrı ve benzeri şikayetlerin olduğu kontrol edilmelidir. Duyu, kas gücü ve refleks muayenesi de yapılmalıdır.

Genellikle bel bölgesinin röntgen görüntülemesi yapılır. Değişik pozisyonlarda bel röntgenleri çekilir. Bu sayede hangi vertebranın kaydığı ve kayma miktarı saptanır.

Eğer daha fazla bilgi isteniyorsa bilgisayarlı tomografi çektirilebilir. Bu tetkikte kemik dokular kesitler halinde değerlendirilir. Eğer sinir ilgili problemleriniz de varsa tomografi myelografi ile kombine edilebilir. Bu işlem için omurilik kanalı içindeki subaraknoid boşluğa özel bir boya enjekte edilir. Tomografi çekimi sırasında bu boya sinirleri görünür hale getirir. Ayrıca bu boya standart tomografinin sağlıklı sinir dokusunun daha doğru değerlendirilmesine de yardımcı olur.

Ayrıca manyetik rezonans görüntüleme de yaptırılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme de vücudun yumuşak dokuları X ışınları ile değil manyetik dalgalar ile görüntülenir. Sinirler ve yumuşak dokularla ilgili bilgi elde edilir.

Tedavi

Cerrahi dışı tedavi

Omurganın çok fazla kaymadığı durumlarda öncelikle cerrahi dışı tedaviler başlanır. Bazı vakalarada şikayetlerin artıp artmadığını gözlemlemek için hastanın durumu sadece gözlenir. Ağrıyı ve spazmı azaltmak için ilaçlar verilebilir.

Doktorunuz aktivitelerinizi kısıtlayarak belinizi dinlendirmenizi isteyebilir. Bu uygulama inflamasyonun azalmasına ve kas spazmının sakinleşmesine yardımcı olur. Belinizin iyileşmesine bir şans vermek için bir süre spor ve benzeri zorlayıcı aktivitelerden uzak durmanız gerekecektir.

Dinlenme dönemine rağmen hala şikayetleriniz devam ediyorsa, 2-3 aylık süreyle sert bir bel korsesi veya alçısı kullanmanız gerekebilir. Omurganın hareketinin azaltılması inflamasyonun ve spasmın iyileşmesine yardımcı olur.

Şikayetleri devam eden hastalara epidural steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Steroidler etkili anti enflamatuarlardır, ağrı ve şişliği azaltırlar. Epidural steroid enjeksiyonunda lomber sinir köklerinin çevresindeki boşluğa ilaç enjekte edilir. Bu boşluğa epidural aralık denir. Bazı doktorlar sadece steroid enjekte eder. Ancak çoğu doktor steroidi uzun etkili uyuşturucu ilaç ile kombine eder. Genellikle epidural steroid enjeksiyonu diğer tedavi yöntemlerinin etkili olmadığı durumlarda uygulanır. Ancak her zaman ağrıyı geçirmede başarılı değildir. Ağrıyı geçirse bile bu iyileşme geçicidir.

Hastalar genellikle fizyoterapist ile beraber çalıştırılır. Durumunuz değerlendirildikten sonra terapistiniz şikayetlerinizin azalmasına yardımcı olacak pozisyon ve egzersizleri gösterecektir. Verilecek olan egzersiz programı belinizin ve hamstring kaslarınızın esnekliğini arttırmaya ve sırt ile karın kaslarınınzı güçlendirmeye yönelik olacaktır.

Cerrahi Tedavi

Kayma çok fazla olduğunda ve şikayetler cerrahi dışı tedavi yöntemleriyle iyileştirilemediğinde cerrahi tedavi uygulanır. Anormal yürüme, bağırsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik, sinir fonksiyonlarında geri dönüşsüz kötüleşme olması durumunda cerrahi tedavi gerekir. Spondilolistezisin cerrahi tedavisinde uygulanan başlıca cerrahi tipleri şunlardır:

Laminektomi

Omurga öne kaydığında etraftaki sinirler hasarlanabilir. Ayrıca problemli seviyede omurga kanalı daraldığından kanal içinden sinire bası olabilir. Bunu gidermek için kemik halkanın laminası uzaklaştırılır. Laminanın kaldırılması ve sinir üzerindeki baskının giderilmesi işlemine laminektomi denir. Bu işlem spondilolistezis için yapıldığında genellikle etkilenen seviyenin füzyonu işlemi ile kombine edilir.

Enstrümentasyon ile posterior füzyon

Normalde omurga füzyonu spondilolisteziste yapılan laminektomiden hemen sonra uygulanır. Füzyon işleminde iki vertebra birbiriyle birleştirilir ve kayma engellenir. Füzyonla vertebra kilitlenir, vertebralar arasındaki hareket durdurulur ve mekanik ağrı giderilir. Laminektomi ile kombine edildiğinde sinir sıkışmasının giderilmesine de yardımcı olur.

Bu uygulamada problemli vertebranın arka kısmına küçük kemik parçacıkları (greft) döşenir. Birçok doktor iki vertebra arasındaki hareketi önlemek için ayrıca metal plak ve vida uygulaması da (enstrümentasyon) yapar. Bu işlem greftin daha iyi ve hızlı iyileşmesine yardımcı olur.

Posterior lomber interbody füzyon

Orta dercede spondilolistezis (%50’ye kadar kayma) için füzyon cerrahisi düşünüldüğünde posterior lomber interbody füzyon uygulanabilir. Bu işlemde problemli vertebra önden ve arkadan sabitlenir. Omurganın hem önden hem de arkadan sabitlenmesi sağlamlık sağlar. Cerrah omurganın arka tarafından çalışır, omurgalar arasındaki diski çıkarır. Diskin çıkarıldığı alana kemik grefti yerleştirilir. Greft materyali iki vertebra arasına konan ve birbirinden ayıran özel bir füzyon kafesi içine konabilir. Genellikle vertebranın arka kısmına enstrümentasyon da uygulanır. Bazı vakalarda ek olarak vertebraların arka yüzeyleri boyunca da kemik greftleri yerleştirilir.

Rehabilitasyon

Cerrahi dışı rehabilitasyon

Spondilolistezisin cerrahi dışı tedavisi genel olarak fizik tedaviyi içerir. 4-6 hafta boyunca haftada birkaç kez fizyoterapist ile çalışmanız istenebilir. Bazı hastalar için ek olarak daha uzun seanslara ihtiyaç olabilir.

Tedavinin ilk amacı şikayetleri kontrol altına almaktır. Fizyoterapistiniz ile çalışırken ağrınınzı azaltacak pozisyonu ve hareketleri bulmaya çalışacaksınız. Ağrıyı azaltmak ve spazmı çözmek için sıcak, soğuk, ultrason ve elektriksel uyarılar kullanılabilir. Özellikle hamstring kasları gibi gergin olan kasların nasıl gevşetileceği gösterilir.

Hasta iyileştikçe karın ve bel kaslarını güçlendirici egzersizlere geçilir. Bu kas gruplarını çalıştırmak daha kolay hareket etmeye ve gelecekte olabilecek ağrı ve problemleri azatmaya yardımcı olur.

Tedavinin esas amacı şikayetlerinizi nasıl azaltacağınızı ve gelecekteki problemleri nasıl önleyeceğinizi öğrenmenize yardımcı olmaktır. Esnekliği, postürü, dayanıklılığı ve bel ve karın kaslarının gücünü artırmak için ev egzersiz programları verilecektir. Ayrıca şikayetleriniz alevlendiğinde kullanmanız için bazı önlemler de anlatılacaktır.

Cerrahi sonrası rehabilitasyon

Cerrahi sonrası rehabilitasyon daha kapsamlıdır. Spondilolistezis nedeniyle ameliyat edilen hastaların ameliyattan sonra bir süre hastanede kalması gerekir.

Bazı cerrahlar spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisi sonrasında hastaların 4 ay kadar süreyle korse veya alçı ile izlenmesini tercih ederler.

Spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisinden sonra rehabilitasyon programına başlanmadan önce 4 ay beklenir. Bu sürede kaynama olması beklenir. Terapi seanslarına 6-8 hafta sürer. Hastanın tam iyileşmesi en az 6-12 ayı bulur.

İdeal olarak hastalar daha önceki aktivitelerine dönebilirler. Ancak bazı hastaların gelecekte olabilecek bazı olası problemler nedeniyle belli bazı hareketleri yapmamaları veya yapmaktan kaçınmaları gerekir.

Tedaviniz düzene girdikten sonra fizyotereapistle yapılan düzenli çalışmalar sonlandırılabilir. Ancak yine de fizyoterapist sizin için kılavuz olmaya devam etmelidir. Egzersizlerinize ev programının bir parçası olarak devam etmeniz gereklidir.

LUMBALİZASYON-SAKRALİZASYON

Lumbosakral bölgedeki vertebra anomalilerinin en dikkate değer olanı vertebraların sıralanışında ortaya çıkan farklılıklardır.

Sakralizasyonda 5. lumbal vertebra, sakral vertebra özelliğini taşır. Lumbal vertebraların sayı dörde iner. Bazen bir transvers çıkıntı sakrum ile birleşir, bu durumda tek taraflı sakralizasyondan söz edilir.

Bunun tersi olarak lumbalizasyon, 1. sakral vertebranın değişerek lumbal vertebra karakteri kazanmasıdır. Bu durumda altı adet lumbal vertebra vardır. Her iki durumda da hareketli lumbal segment sayısı etkilenir. Bu durum biyomekanik açıdan yük dağılımı dengesini bozar ki bu mekanik tipte bel ağrılarının nedenidir. Tek taraflı lumbal vertebranın sakralizasonu veya sakral vertebranın lumbalizasyonu Bertolotti Sendromu olarak bilinir. Bu sendrom son yıllarda artarak teşhis edilmektedir.

Tek taraflı temas noktası, omurga üstünde normal olmayan bir baskın yapar ve sonuç olarak dönme hareketleri, sakralizasyonun veya lumbalizasyonun bir üst seviyesinde disk fıtıklaşmalarına neden olur. Bu durum bel ağrıları ile beraber ortaya çıkan değişik tipteki nörolojik arazların nedenidir.

Bertolotti Sendromu veya ciddi yakınmalara neden olan vertebra diziliş anomalilerinde semtomatik tevdi başarılı olmazsa, cerrahi olarak uygulanacak spinal füzyon ile çözüm sağlanabilir.

SPİNA BİFİDA

İntrauterin gelişme geriliğine bağlı olarak, spinal kanalın arka duvarının kapanmaması sonucunda oluşan bir anomalidir. Bu anomalide spinöz çıkıntı ve arkus vertebra tam oluşmamıştır. Bunların yerinde bir defekt vardır. Spina bifida omurganın herhangi bir yerinde olabilir; fakat en çok sakral ve lumbar bölgede görülür.Genellikle 5. lumbal ve 1. sakral vertebralarda görülür. Bazen omuriliğe kadar uzanabilir. Meningosel , Meningomyelosel tabloları ortaya çıkabilir. Bu durum, bel ağrılarının ana nedenlerinden değildir. Aslında spina bifida, genel nüfusta çok sık görülür, bu durum anatomik bir varyasyondur ve çok seyrek olarak günlük yaşamı etkileyebilecek ciddi ağrılara neden olur.