DİZ

Diz travmaya en çok maruz kalan ve bu yüzden de ağrı yakınmasına en sık yol açan eklemdir. Bunun nedeni dizin basışta, yürüyüşte, çömelmede, kalkmada ve eğilmede büyük rol oynuyor olmasıdır.

Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir.

 

 

Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür. Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur. Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür.
Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir.

Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.

Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.

     
Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir.

Ön çapraz bağ –ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ –PCL- tibianın arkaya hareketini önler.

Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar.

Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ön çapraz bağa, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak arka çapraz bağa yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ön çapraz bağa yardımcı olur.

 

          ÖN DİZ AĞRISI

Diz eklemi denince hemen akla yük taşıyan tibia-femur kemikleri arasındaki ana eklem gelir. Aslında diz yakınmamalının önemli bir kısmını oluştururlar. Koşucular, atlayıcılar, bisikletçiler gibi dizi kıvrık pozisyonda bacağına yüklenen sporcularda diz kapağına aşırı bir yük biner. Bu aşırı yüklenme diz kapağının altındaki kıkırdak ve altındaki kemiğe aşırı yük biner ve ağrıya neden olur. Fakat bu bulguların çıkması için mutlaka sporcu olması gerekmez. Ev hanımlarından ofis çalışanlarına kadar çok geniş bir yelpazede de bu tür ağrılar görülür.

Belirtiler;
Merdiven iner-çıkarken
Diz çöküldüğünde
Çömelip kalkıldığında
Diz bükülü pozisyonda uzun süre oturulduğunda
Ağrı olur.

Nedenler;
Dizin karmaşık yapısı çok hassastır. Ön diz ağrılarına etki eden çok sayıda faktör vardır.
Diz kapağının altındaki femur kemiği eklem yüzeyi ile ilişkisi; yapısal olarak diz kapağı dışa dönük, yarı çıkık, çıkık veya yüksekte olabilir. Bu durum tüm yükün diz kapağının küçük bir bölgesine binmesine neden olur ve buradaki kıkırdağın hızla bozulmasına neden olur. (Bakınız; Patella (diz kapağı) dönüklüğü veya yarı çıkığı )
Yapısal olarak bacak aksı bozukluğu
Medial plika bantı diz içindeki normal eklem katlantısının kalınlaşarak diz büküldüğünde ağrı yapmasıdır.
Yaralanma
Aşırı antreman veya yüklenme
Bacak adelelerinde dengesizlik, zayıflık
Düz tabanlık
Tanı;

Eğer günün birinde yukarıdaki pozisyonlarda ağrınız başlarsa neden olan hareketi yapmaktan vazgeçip dinlenin ve bir basit ağrı kesici alın ve buz yapın. Eğer 1-2 güne kadar geçmezse ve tekrarlıyorsa diz konusunda deneyimli bir ortopediste başvurun.

Tanı için en değerli bulgular konuşma ve muayene ile elde edilir. Hastaların ağrılarının hangi pozisyonda arttığı, süresi çok değerli verilerdir. Sinema, tiyatro, uçak-otobüs yolculukları gibi dizin uzun süreli sabit kaldığı durumlarda dizde ağrı ve huzursuzluk hissemeye "theatre sign" (tiyatro bulgusu) denir ve ön diz ağrıları için çok tipiktir. Uzun süre spor yaptıktan sonra bırakan kişilerdede kas dengesizliğine bağlı ön diz ağrıları sıktır. Muayene eklendiğinde % 90 lara varan tanı konur. Hastalık hikayesi + muayene ön diz ağrılarının ana eklem ağrılarıyla karıştırlmasını önler. Ana eklemlerdeki MR bulguları ile ön diz problemleri gözden kaçan, gereksiz tedavi ve ameliyat olan çok sayıda hasta vardır.

Konuşma ve muayene sonrası ön diz ağrılarının nedenlerini ve ciddiyetini tesbit için çeşitli radyolojik incelemeler gerekir. Diz kapağının pozisyonunu saptamak için diz kapağının çeşitli açılarda pozisyon röntgenleri, bilgisayarlı tomografi istenebilir. Diz kapağı ve altındaki kıkırdağın durumunun tesbiti ve diz içindeki-tendonlardaki diğer patolojilerin tesbiti için de MR sıklıkla gerekir.

Tedavi;

Tedavi ön diz ağrısının nedenine göre biçimlendirilir.

Tendon, yaralanma, aşırı yüklenme-antreman kökenli ön diz ağrılarında öncelikle RICE protokolü (dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarıda tutma) uygulanır. Arkasından egzersiz, germe, fizyoterapi ile esnetme, çabukluk, kuvvetlendirme, koordinasyon çalışmaları yapılır. Bu çalışmalar normale dönünceye kadar devam eder. Sonrasında egzersizlere devam etmek nüksleri engellemek için gereklidir. Bu konuda doktorunuzla iletişimi koparmamanız gerekir. Cerrahi tedavilerin yeri çok sınırlıdır.

Diz kapağı pozisyonunun bozukluğuna bağlı ön diz ağrılarında daha uzun ve zorlu bir süreç vardır. Öncelikli tedavi fizyoterapi ve egzersiz tedavisidir. Burada klasik fizik tedaviden çok farklı bir fizyoterapi uygulanır. Ön diz adelelerinden iç kısımdakiler elektroterapi ve egzersizle kuvvetlendirilirken, diz kapağının hareketliliğini için manüplasyon yapılır. Fizyoterapi ile % 50-60 başarı elde edilir. 3 ay fizyoterapiye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir.

Cerrahi tedavi olarak 2 temel seçenek vardır;

1. Artroskobik cerrahi; 2 adet 1 cm den küçük kesilerden cerrahi yapılır. Artroskopi ile bozulmuş kıkırdak parçalarının traşlanması-canlandırılması yapılabilir. Artroskopik veya bazen 2 cm lik küçük kesiler eklenerek kıkırdak nakilleri yapılabilmektedir. (miniopen teknik)

Diz kapağının dışa devrik veya yarı çıkık olduğu durumlarda diz kapağını dışa doğru çeken kapsül artroskobik olarak kesilerek (LATERAL GEVŞETME) pozisyonunun düzeltilmesi sağlanır. Diz kapağının pozisyonunun tam düzelmediği durumlarda içteki kapsülün daraltılması da eklenebilmektedir.

Bu tip artroskapiler sonrası hastalar 4 saat sonra yürüyerek ağrısız bir biçimde evlerine giderler.

Başarı oranı % 80 lerdedir.

2. Yönlendirme cerrahisi; Artroskopinin başarılı olmadığı veya diz kapağının ileri çıkık-yarı çıkık durumlarında diz kapağının anatomik kusurunu düzeltici kemik operasyonları gerekebilir. Bu konuda en popüler operasyon "Fulkerson Osteotomisi" dir. Bu operasyonda diz kapağı kemiğinin alt bağlantısı patellar tendonun tibiaya yapışma yerinin içe-öne-yukarı veya aşağı kaydırma olanağı vardır. Böylece diz kapağı pozisyonu düzelmiş ve kıkırdağına binen aşırı yükler azaltılmış olur. Ameliyat sonrası ciddi bir fizik tedavi gereksinimi vardır.
Korunma;

Ön diz ağrılarından korunmak için günlük yaşamda yapılacak şeyler vardır.

1. Formda kalın; Genel vücut kondüsyonunuzu koruyun. Fazla kiloların olmaması dize binen yüklerin aşırı olmaması sağlar. Bunun için düzenli egzersiz yapın. Egzersiz öncesi 5 dakika ısının. Uygun ayakkabılar ile spor yapın.

2. Germe egzersizleri yapın; Diz etrafı kasları için germe egzersizleri yapın.

3. Temponuzu yavaş arttırın; Egzersiz yoğunluğunu aniden aşırı bir biçimde arttırmayın.

4. Dizinize aşırı yük bindiren egzersizlerden uzak durun; Diz çevresi adelelerini kuvvetlendirmek için yapılan "leg extantion", "leg press" hareketlerinde dizinizin bükme açısını 0-45 derece arasında ve ayak uçları dışarı bakar pozisyonda tutun. Hip abduktion hareketini yapmayın.

 

DİZ EKLEMİNDE AĞRIYA NEDEN OLAN ÖZEL DURUMLAR

 

BURSİTLER;

 

Vücüdun diğer yerlerinde olduğu gibi diz çevresindeki bursaların fonksiyonu yüzeyler arasındaki sürtünmeyi azaltmaktadır. Bu bölgede bir çok bursa olduğu bildirilmişse de en önemli bursalar; suprapatellar, popliteal, prepatellar, infrapatellar ve pes anserinus bursasıdır. Bursa oluşumları tekrarlayıcı yaralanmalar sonrasında semptomatik olabilirler. Prepatellar ve infrapatellar bursalar gibi yüzeysel olanlar sık olarak travmaya uğrarlar. Buna en tipik örnek devamlı diz üzerinde çalışmayı gerektiren mesleklerdeki gibi tekrarlayan travmaların bursalarda yaptığı inflmasyondur.

Prepatellar bursit; Ev kadınlara özgü olarak anılır. Diz üzerine düşme veya diz üstüne çökerek yapılan aktiviteler sonucu oluşur. 

İnfrapatellar bursit; Tekrarlayan ağırlıklı diz fleksiyonları sonucu ortaya çıkar. Patellar veya quadriseps tendinitleri ile ilişkili olabilir.

Anserine bursit; Yaşlı ve kilolu kadınlarda sıklıkla görülür. Diz osteoartritine bu kişilerde sıklıkla eşlik eder.

Ağrı en önemli semptomudur. Etkilenen bursa bölgesinde palpasyonla lokal ağrı ve duyarlılık vardır. Genellikle fleksiyonda ve gece veya aktiviteyi takiben artar.

Yardımcı tanı yöntemleri ayırıcı tanıda infeksiyon, artritler, tümör, kırık, menisküs yırtığı gibi durumları değerlendirmek için yapılabilir
Klinik olarak bursanın lokalizasyonu üzerinde, duyarlılık ve ağrılı bir şişlik görülür. Travmatik akut bursitisin klinik bulgularının diğerleri, rengin değişmesi ve diz fonksiyonlarının sınırlanmasıdır. Tanı klinik olarak kolaylıkla konulabilinir. Ancak gereksinim halinde diz çevresi tümörlerinden ayırıcı tanısı için ileri radyo-diagnostik tanı yöntemlerine başvurulmalıdır.
Travmatik bir bursitisin tedavisinde akut bulgular gerileyene kadar diz dinlendirilir. Soğuk uygulama ile birlikte lokal ve sistemik analjezik ve antienflamatuvar ilaçlardan yararlanılır. Çok fazla gerginlik gösteren şişliklerde steril koşullar sağlanarak ponksiyon uygulanır. Aspirasyon, kompresyon bandajlı ve istirahatla iyileşme hızlandırılır. Şişmenin artırılmasına engel olmak için buz uygulanabilir. Şikayetler yüklenmelerinde ortadan kalkmasıyla giderek azalır. İyileşme göstermeyen inatçı olgularda bursektomi yani bursanın bütünün çıkarılması endikasyonu vardır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAKER KİSTİ;

Dizin arkasında en sık görülen kisttir.
Bir kapı menteşesinin pürüzsüz biçimde hareket etmesi, hareket eden parçaları arasındaki sürtünmenin azaltılması ve aşınmanın, yıpranmanın en aza indirilmesi için yağlanması gerekir. Benzer biçimde, dizlerinizdeki kıkırdak ve tendonlar da, sinoviyal sıvı adı verilen bir yağlayıcı sıvıya muhtaçtır. Bu sıvı bacaklarınızın yumuşak biçimde salınmasına yardım eder ve dizlerinizde, hareket eden kısımlar arasındaki sürtünmeyi azaltır.

Sinoviyal sıvı, dizinizin her yanında dolaşır ve dizinizin tüm bölümlerindeki çeşitli doku şişliklerinin (bursalar) içinden ve dışından geçer. Diz ekleminiz ve dizinizin arkasındaki bursa (popliteal bursa) arasında, valfa benzer bir sistem bulunur. Bu sistem bursaya giren ve bursadan çıkan sinoviyal sıvı miktarını düzenler.

Ancak bazen diz çok fazla miktarda sinoviyal sıvı üretir. En yaygın olarak görülen biçimde, bunun nedeni, çeşitli arterit veya diz yaralanması türlerinde, özellikle kıkırdak yırtılmasında olduğu gibi, diz ekleminin iltihaplanmasıdır.

Dizinizin arkasındaki popliteal bursa en yüksek olasılıkla, aşırı sinoviyal sıvısından ötürü şişer. Bursa, sıvı ile şiştiği ve genişlediği zaman, sonucunda Baker kisti adı verilen bir şişlik oluşur. Doku bakımından, içi jel ile dolu bir balona benzer

 

Kronik irritasyon sonucu sinovyal sıvının artması ile karakterizedir. Genellikle inflamtuar veya dejeneratif eklem hastalıklarına eşlik eder. Gastroknemius-semimembranosus bursaları sinoviti en sık görülen çeşididir.

Çocuklarda bu bölgenin direkt travması söz konusu iken

erişkinlerde romatoid artrit ve osteoartrit ilk planda sorgulanması gereken hastalıklardır. Bunların dışında kondromalazi patella, kronik bağ veya menisküs yaralanmaları, pigmente villonodüler sinovit ve kapsülit te ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Genellikle asemptomatik kalabilir. Popliteal çukurda flüktuasyon veren bir kitlenin palpe edilmesi tanıyı koydurur. Ultrsound görüntüleme ve MRI kesin tanı koydurabilecek görüntüleme teknikleridir.

Tedavide kistin aspirasyonu önemlidir. Bunun dışında kist olumuna neden olan etmenlerin saptanarak tedavi edilmeleri önemlidir. En sık görülen komplikasyonu kistin yırtılması veya baldıra disseksiyonudur. Bu durum yalancı tromboflebit sendromu olarak bilinir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ ZEDELENMELERİ

Ön Çapraz Bağ zedelenmelerini iyice anlamak için hem dizin anatomisini iyi bilmek,Hemde ÖÇB fonksiyonunu iyi bilmek gerekir.ÖÇB dizin ana stabilize edici bağıdır.ÖÇB Tibia nın Femur üstünde aşırı öne gitmesini ve dönmesini önleyerek dizin stabilizasyonuna yardımcı olur.
Eğer ÖÇB ciddi şekilde zedelenirse kişi dizini unstabil hisseder yada boşalma olduğunu belirtir. Zadelenmenin tipine ve şiddetine bağlı olarak dizde diğer oluşumlardada zedelenme olabilir. Şok emici rolü oynayan menisküsler, yan bağlar(MCL ve LCL), Arka Çapraz Bağ ve dizdeki kemik ve kıkırdaklarda zedelenebilir. ÖÇB zedelenmesinin derecesi değişik olur. Bazı kişilerde kısmi yırtılır yada tam olarak kopabilir. ÖÇB zedelendiğinde maalesef kendiliğinden iyileşmez.

ÖÇB değişik mekanizmalarla zedelenebilir ancak sıklıkla dönme zedelenmesi yada diz üstü düşmelerde zedelenir. Ayak ve bacak yerde sabit vaziyette iken vücudun dönmesi sonrası ÖÇB zedelenir. Halı dsahada halıya ayağın takılması ve vücudun bacağın üstünde dönüp yere düşmeler, kayakta keza düşmelerde kayağın atmaması ve vücudun sabit bacak üstünde dönmesi ÖÇB yırtılmasına neden olur.
Çoğu kşide diz şişer, ağrılıdır ve unstabil hissedilir. Bazı kişilerde ağrı ve şişlik olmaz, sadece yürümekle dizde boşluk hissedilir. Muayenede boşluğa ve rotasyonel instabiliteye bakılır.
Rontgen kırığı ayırtetmek için çekilir. MRI kesin tanı için fizik muayene bulgularına yardımcıdır. Çok şişlik ve kanaması olanlarda yapılacak ilk yardım ve daha sonraki fizik tedavi sonrası4-6 hafta sonra yeni bir MRI çekilmelidir.
ÖÇB zedelenmesinde tedavi zedelenmenin şiddetine ve ilave zedelenmelere bağlı olarak değişir. Herkese göre ayrı bir tedavi programı mevcuttur. Öncelikle başta koltuk değnekleri kullanılarak ağırlık verilmez, buz kompresi , bandaj uygulanır gerekirse dizlik kullanılır. ÖÇB zedelenmesinden sonra uzun vadeli amacımız kişinin zedelenme öncesi aktivite seviyesine kavuşmasıdır. Bu dizin stabilite ve fonksiyonuna bağlıdır. Diz rehabilitasyon programları “ kuvvet egzersizleri,esneklik egzersizleri, aerobik kodisyon, derin duyu çalışmaları “ diz fonksiyonlarını ve stabilitesini kazanmak ve sağlamakta çok önemlidir.Stabilite Fizik tedavi ve özel cıhazlerle yada Ameliyat ile sağlanır.En ideal tedavide bile diz normal eski haline dönmeyebilir ve kişi aktivitelerini değiştirmek zorunda kalabilir. Ameliyat olmayan ve devamlı boşalan dizlerde ileri zedelenmeler olabilir ve arthrit gelişebilir.

 

PATELLOFEMORAL PROBLEMLER

Patella ya da bilinen adıyla dizkapağı, normal işini yapamamaya başlarsa diz ağrısına neden olabilir. Patelladaki hiza veya aşırı kullanma problemleri patellanın arkasındaki kıkırdağın aşınmasına ve yırtılmasına yol açabilir. Bu durum diz ekleminde ağrı, kuvvet kaybı ve şişmeye sebep olur. Patellayı ve diz ekleminde üzerinde kaydığı oluğun içini etkileyen çeşitli problemler vardır. Bu problemler her yaştan insanı etkileyebilir.

 Anatomi

Patella (dizkapağı) dizin ön tarafında bulunan hareketli kemiktir. Bu benzersiz kemik, uyluğun ön yüzündeki büyük kasları alt bacak kemiğine bağlayan bir tendonun içine sarılmıştır.

Patellanın altı, eklem yüzeyinde bulunan pürüzsüz ve kaygan örtü olan artiküler kıkırdak ile kaplıdır. Bu örtü, patellanın femur denilen uyluk kemiği tarafından oluşturulan özel bir oluk içinde kaymasına (veya gidip gelmesine) yardımcı olur. Bu oluğa femoral oluk denir.

Uyluğun iki kası patellaya tutunur ve bacak düzleştiğinde femoral oluktaki konumunu korumasına yardımcı olur. Bu kaslar vastus medialis oblikus (VMO) ve vastus lateralis (VL) kaslarıdır. VMO uyluğun iç tarafında, VL ise dış tarafında uzanır. Bu kaslar arasındaki zamanlama kaybolursa patella oluğundan çıkabilir.

Problemler genellikle patella kıkırdağının aşındığı veya yırtıldığı zaman ortaya çıkar. Altta bulunan kıkırdak dejenere olmaya başlar, bu durum zaman zaman kondromalazi patella olarak adlandırılır. Aşınma ve yırtılma birkaç nedenden ötürü gelişir. Dejenerasyon yaşlanma sürecinin bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Patellofemoral eklem genellikle diz osteoartriti (kireçlenme) nedeniyle etkilenir.

Diz ağrısının sık görülen nedenlerinden biri patellanın diz hareket ettikçe femoral olukta izlediği yol ile ilgilidir. Kuadriseps kası patellayı bu oluk içinde hareket etmesi için kontrol eder. Eğer kuadrisepsin bir kısmı herhangi bir nedenden ötürü zayıflarsa bir kas dengesizliği oluşabilir. Böyle bir durumda, kuadriseps kasının çekme kuvveti patellanın bir tarafının diğerine göre daha fazla çekilmesine yol açabilir. Bu da eklem kıkırdağının üzerine bir tarafta diğerine göre daha fazla basınç binmesine neden olur. Bu basınç zamanla eklem kıkırdağını hasara uğratabilir.

Benzer problem kuadriseps kasının zamanlaması bozulduğunda da ortaya çıkabilir. Bu durum patellanın dizin dış köşesine doğru çekilmesine neden olur. Sonuç patellanın eklem yüzeyinde anormal basınç oluşmasıdır.

Diz eklemini meydana getiren kemiklerin şekil farklılıklarından kaynaklanan dengesizlik sorunları da olabilir. Bu farklılıklar, ya da anatomik varyasyonlar, insanların doğuştan gelen özellikleridir. Bazı insanlar femur ve tibianın (kaval kemiği) diz ekleminde birleştiği yerde normale göre büyük bir açıyla doğar. Bu açı kadınlarda erkeklere göre daha büyüktür. Patella normalde femoral oluğun içinde bu açının tam merkezinde yer alır. Kuadriseps kası kasıldığında diz eklemindeki açı düzleşir ve patellayı dizin dış tarafına doğru iter. Bu açının arttığı durumlarda, patella dışarıya doğru daha yüksek baskıyla ötelenir. Bu da yukarıda belirtilene benzer bir probleme yol açar. Patella oluğun içinde kayma hareketi yaparken dışarıya doğru ötelenir. Bu durum bir tarafa diğerine göre daha fazla basınç uygulanmasına ve alttaki eklem kıkırdağının hasarlanmasına sebep olur.

 

Dizi oluşturan kemiklerdeki anatomik varyasyonlar, femoral oluğun bir tarafının diğerine göre daha küçük olması gibi durumlar yaratabilir. Bu, oluğun genellikle dizin dış kısmında çok sığ olması gibi bir duruma yol açabilir. Oluğun sığ olduğu insanlarda bazen patella oluğun yanından kayar, buna patellar çıkık denir. Patellar çıkık sadece ağrıya neden olmakla kalmaz, aynı zamanda patellanın altındaki eklem kıkırdağına da hasar verir. Bu durum sürekli tekrarlarsa, patellofemoral eklem hızlı bir şekilde dejenere olur (kireçlenir).

Yüksek yerleşimli patellası olan insanlarda da patellanın çıkma riski yüksektir. Patella alta denilen bu durumda, oluk çok sığdır ve patella femur üzerinde yüksek konumda oturmaktadır. Femoral oluğun yanları yüksek yerleşimli patellayı yerinde tutmak için fazla küçüktür. Kuadriseps kasının kuvvetli bir şekilde kasılması patellayı kenarlardan ve oluğun içinden rahatlıkla çıkarır, bu da patella çıkığına neden olur. Eklemlerinde yaygın laksite (gevşeme) olanlar başta olmak üzere, patella alta en sık kızlarda görülür.

 

Belirtiler

Patellofemoral problemleri olan insanlar, dizkapaklarında kayma hissi tarif eder. Bunun ağrıya karşı bir refleks yanıtı olduğu ve dizdeki bir gevşeklikten kaynaklanmadığı düşünülmektedir.

Bazı hastalar dizin ön tarafında veya dizkapağının kenarlarında ağrı olduğunu belirtir. Bu belirtiler patellanın femoral oluktaki yolundaki problemlerden kaynaklanıyor olabilir. Ancak patella normal yolunda olsa bile patella ağrısına ilişkin belirtiler görülebilir.

Patellanın altındaki eklem kıkırdağı hasarlanırsa patellofemoral problemler ortaya çıkar. Bu dizin ağrıması gerektiği anlamına gelmez. Bazı hastaların hiçbir zaman böyle sorunları olmaz. Bazılarının ise dizlerinde tek bir noktada odaklanmayan belirsiz ağrıları olur. Ağrı bazen patellanın iç kenarında hissedilir ancak bu ağrı patellanın altında veya herhangi bir noktasında da hissedilebilir. Patellofemoral problemleri olan hastalar tipik olarak merdivenden inerken veya yokuş aşağı yürürken ağrı hisseder. Arabada veya sinemada otururken olduğu gibi, dizin uzun süre bükülmüş bir pozisyonda kalması ağrıya neden olabilir.

Çömeldiğinizde veya merdivende aşağı iner veya yukarı çıkarken dizinizde gıcırdama veya çatırtı sesi duyabilirsiniz. Eğer aşınma ve yırtılma miktarı hatırı sayılır bir oranda ise dizinizi büktüğünüzde çıtlama veya tıklama hissedebilirsiniz. Bu durum patellanın pürüzlü yüzeyi femoral oluğa sürtündüğü zaman meydana gelebilir. Diz ağır efor sonucu şişebilir, tutuk ve katı bir hal alabilir. Bu olay genellikle diz eklemi için sıvı birikmesinden kaynaklanır, dizin su toplaması olarak adlandırılabilir; ancak patellar problemlere özgü değildir, diz iltihaplandığı zaman da oluşabilir.

 

Tanı

Tanıyı belirlemenin ilk adımı dizinizle yaşadığınız problemlere ilişkin tıbbi öykü ve sonrasında ise patella ve dizinizin muayenesi oluşturur.

 

Düz grafi tetkiki istenebilir. Düz grafi patellanın femoral olukta düzgün olarak yerleşip yerleşmediğini gösterir. Dizin farklı açılarda bükülmüş bir pozisyonda olduğu birden fazla film çekilir ve böylece patellanın femoral olukta uygun doğrultuda hareket edip etmediği belirlenir. Patella ve kaval kemiği arasında uzun süredir iltihabi süreçler varsa, çekilen filmde artrit de görülebilir.

Patellaya ilişkin problemlere tanı koymak zor olabilir. Belirtiler diğer diz problemleri ile kolaylıkla karışabilir çünkü belirtiler genellikle birbirine benzer. Bu olgularda manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) gibi başka tetkikler önerilebilir.

MRI cihazı, normal X ışınının aksine vücudun yumuşak dokularını gösteren manyetik dalgalardan yararlanır. Bu cihaz dize ilişkin dilimlere benzer fotoğraflar oluşturur. Bu tetkik genellikle dizin ligamentleri veya menisküslerdeki yırtıklar gibi hasarları görüntülemek için kullanılır. MRI görüntü kalitesindeki son ilerlemeler doktorların eklem kıkırdağını görebilmelerini ve herhangi bir hasar oluşup oluşmadığını belirlemelerini sağlamıştır. Bu tetkik iğne veya herhangi bir kontrast madde gerektirmez ve ağrısızdır.

 

   

Bazı olgularda, dizinizdeki problemi yaratan nedene ilişkin hala soru işaretleri varsa kesin tanıyı belirlemek için artroskopi kullanılabilir.

Artroskopi diz eklemine fiberoptik küçük bir kameranın yerleştirildiği cerrahi bir girişimdir, bu sayede ortopedi uzmanı eklemin içindeki yapıları doğrudan gözleyebilir. Artroskop hekiminize patellanın arkasındaki eklem kıkırdağının durumunu gösterme imkanı tanır. Patellofemoral problemlerin büyük çoğunluğuna cerrahi girişime gerek kalmadan tanı konabilir; artroskopi de genellikle diğer yollarla tanı konan problemlerin tedavisine saklanır.

Tedavi

Cerrahi Dışı Tedavi

Patellar problemlerin başlangıç tedavisi dizdeki iltihabı azaltmakla başlar. Hekiminiz, problem özellikle aşırı kullanımdan kaynaklanıyorsa istirahat ve anti-enflamatuar ilaçlar önerebilir. Erken aşamada fizik tedavi uygulaması ağrıyı ve iltihabı azaltarak yardımcı olabilir. Fizik tedavi hekiminiz buz masajı ve ultrason vasıtasıyla ağrı ve ödemi azaltabilir.

Dizlik veya bant takmanız egzersiz ve aktivitelerinizi daha az ağrıyla yapmanızı sağlayabilir. Patellofemoral problemlere yönelik dizliklerin çoğunluğu kumaş veya neopren gibi yumuşak kumaştan yapılmıştır. Dizinizin üzerinde bir yen gibi kaydırabilirsiniz. Patellanın kenarlarındaki küçük destek yastıkçıkları, patellanın femurun oluğu içinde kalmasını sağlar. Patellayı yerine bantlamaya yönelik alternatif dizlikler de mevcuttur. Terapist bandı dizin üstüne tatbik eder ve patellanın yeniden hizalanmasına yardımcı olmak üzere ayarlar. Dize dizlik veya bant takılması fikri patellanın femoral oluk içinde düzgün bir şekilde hareket etmesini sağlamaya yöneliktir. Bu sayede kuadriseps kasının çekme kuvvetinin düzeltileceğine ve patellanın olukta düzgün bir şekilde kayacağına inanılmaktadır. Hastalar bu tür tedaviler ile daha az ağrı ve fonksiyonlarda iyileşme bildirmektedir.

Ağrı ve iltihap kontrol altına alındıkça, fizik tedavi hekiminiz dizinizin esnekliği, kuvveti ve kas dengesini iyileştirmek için size önerilerde bulunacaktır.

 

Cerrahi Tedavi

Cerrahi dışı tedavi durumunuzu düzeltmezse ameliyat önerilebilir. Patellofemoral problemler için kullanılan girişimler farklılık gösterir. Şiddetli olgularda şu tekniklerden bir veya birkaçının birlikte kullanılması gerekebilir.

Artroskopi Yöntemi :Dizin patellofemoral problemlerinin tedavisinde artroskopi bazen yararlı olabilmektedir. Patella ve femoral oluğun eklem kıkırdağı yüzeylerini doğrudan gözlemek, bu alanlarda ne kadar aşınma ve yırtılma olduğunu belirlemenin en hassas yoludur. Artroskopinizi yapan hekim patellayı oluk içinde hareket ederken de gözler ve patellanın normal hareket edip etmediğine de karar verebilir. Patellanın arkasında yüzeyi pürüzlü yapan eklem kıkırdağı hasarlı alanlar varsa, hekiminiz çeşitli aletler vasıtasıyla yüzeyi düzleştirip ağrınızı azaltabilir. Bu işleme patellanın traşlanması da denebilmektedir.
Kıkırdak Prosedürü

Patella artritinin ilerlemiş olgularında, hasarlanmış kıkırdağı onarmak veya restore etmek için ameliyat yapılabilir. Eklem kıkırdağına yönelik ameliyat tipi hasarın büyüklüğü, tipi ve konumuna göre değişmektedir. Kıkırdak onarımına ilişkin cerrahi tedavinin yanı sıra, patellayı yerine oturtmak için başka girişimler de yapılabilir, iyileşmekte olan kıkırdağa bu sayede daha az baskı uygulanmış olur.

Lateral Serbestleştirme

Patella ile ilgili probleminizin yanlış hizalanmadan kaynaklandığı düşünüldüğünde lateral serbestleştirme adı verilen bir yöntem önerilebilir. Bu girişim patellanın daha normal bir konuma ötelenmesi ve eklem kıkırdağı üzerindeki baskının azaltılması için yapılır. Bu ameliyatta, patellanın dış tarafındaki sıkı ligamentler kesilir veya serbestleştirilir ve böylece patella femoral oluğun daha merkezi bir kısmına ötelenir. Bu ligamentler sonunda ameliyat ile oluşturulan boşluğu dolduran bağ dokusu ile iyileşir, ancak patellayı ameliyattan önceki kadar kuvvetli bir şekilde dışarıya çekmezler. Böylece kuadriseps mekanizması dengelenir ve patellanın arkasındaki eklem kıkırdağı üzerindeki baskı eşitlenir.

Ligament Sıkılaştırma Tekniği

Patelladaki hiza bozukluğunun şiddetli olduğu bazı olgularda lateral serbestleştirme tek başına yeterli olmayabilir. Hekiminiz tekrarlayan patella çıkıklarında problemi çözmek için kuadriseps mekanizmasını tekrar hizalandırmaya da ihtiyaç duyabilir. Lateral serbestleştirmeye ek olarak, dizin iç kenarındaki tendonlar da sıkılaştırılabilir.

Kemiklerin Hizalandırılması

Hiza bozukluğu şiddetliyse patella tendonunun kemiğe bağlandığı yer de, tibia kemiği üzerindeki başka bir noktaya ötelenebilir. Patellar tendonun patellayı alt bacak kemiğine (tibia) bağladığını düşündüğünüzde, hekiminiz kemiğin bu kısmını hareket ettirerek tendonun patellayı femoral oluktaki hareket ettirme biçimini değiştirebilir. Bu işlem patellar tendonun tibia üzerine tutunduğu bölge cerrahi olarak çıkarılarak gerçekleştirilir. Kesilen bu parça daha sonra tibiaya diğer dizdekine göre daha yakın bir bölgeye tekrar tutturulur.

Kemik tibia üzerine genellikle vidalar ile tutturulur. Bu işlem patellayı iç tarafa öteler. Cerrahi yara iyileştikten sonra patella oluğun merkezinde daha iyi hareket eder ve arkasındaki eklem kıkırdağı üzerindeki baskıyı her iki tarafa eşit olarak yayar.

Patellanın tıraşlandığı artroskopik girişimler veya basit bir lateral serbestleştirme ameliyatı günübirlik cerrahi şeklinde yapılabilir, bu aynı gün içinde hastaneden taburcu olabilmeniz anlamına gelir. Probleminiz patellar tendonun tutunduğu kemiğin kesilmesini gerektirecek kadar kapsamlı bir cerrahi girişim gerektirirse hastanede bir veya iki gün yatmanız gerekebilir.

Rehabilitasyon

Cerrahi Dışı Rehabilitasyon

Patellofemoral problemleri olan hastalar dört ila altı haftalık fiziksel tedaviden yarar görebilir. Tedavinin amacı ağrı ve iltihabın azaltılması, kas dengesizliğinin düzeltilmesi ve patellanın işlevini iyileştirmektir.

Ultrason, elektriksel uyarım ve buz uygulaması gibi tedaviler ağrının ve ödemin kontrol altına alınması için kullanılan yöntemlerdir.

Kas dengesizlikleri genellikle germe ve güçlendirme egzersizleri ile tedavi edilir. Esnetme egzersizleri özellikle uyluk ve baldır kasları için tasarlanmıştır. Kuadriseps kaslarının kontrol ve kuvvetini maksimuma çıkarmak için özel egzersizlerden yararlanılmaktadır.

Terapistiniz bir dizlik verebilir veya dizinize nasıl bandaj uygulayabileceğinizi gösterebilir. Ayrıca dizin hizalanmasını ve patellanın fonksiyonunu iyileştirmek üzere ortotik denilen özel ayakkabı ekleri dizayn edebilirler.

Ameliyattan Sonra

Birçok ortopedist patellofemoral problem nedeniyle diz ameliyatı olmuş hastalarını rutin fizik tedavi programlarına alır. Patellası tıraşlanmış hastalar rehabilitasyona genellikle hemen başlar. Patellanın hizalanması veya eklem kıkırdağına ilişkin restoratif girişimler gibi daha kapsamlı ameliyatlarda terapinin bir süre sonra başlaması gerekir. Ayrıca dize çok fazla yük binebileceği için kemik veya kıkırdağın iyileşmesine izin vermek adına rehabilitasyon daha yavaş uygulanabilir.

İlk birkaç fizik tedavi uygulaması ameliyattan kaynaklanan ödem ve ağrının kontrol altına alınmasına yöneliktir. Fiziksel tıp uzmanı dizin hareketini iyileştirmeye ve kuadriseps kaslarının tonusunun artması ve tekrar aktif hale gelmesini sağlamaya yardımcı egzersizler seçer. Başlangıçta kasların tekrar hareket etmesini sağlamak için kuadriseps kaslarının üzerine elektrotların konduğu kas stimulasyonu yöntemine ihtiyaç duyulabilir.

Program ilerledikçe dizin kuvvet ve işlevini daha ileri bir noktaya taşımak için daha zorlayıcı egzersizler tercih edilir. Bunu yaparken dikkat edilmesi gereken, yumuşak dokuları güvenli ve dengeli bir şekilde germek ve aşamalı olarak kuvvetlendirmektir.

Fiziksel tıp hekiminizin amacı ağrınızı kontrol altına almak, iyileşmekte olan dizinize fazla kuvvet idirmediğinizden ve kuvvetinizi ve kuvvetinizi ve hareket aralığınızı artırdığınızdan emin olmaktır. Her şey yolunda giderse, düzenli muayeneler bir süre sonra tamamlanacaktır. Terapistiniz size yol göstermeye devam edebilir ancak evdeki programınızın bir parçası olan egzersizleri yapmak kendi inisiyatifinizdedir

 

 

PATELLA ÇIKIKLARI VE YARI ÇIKIKLARI (SUBLUKSASYONLARI)

Vücudun en büyük sesamoid kemiği olan patella' nın arka eklem yüzü düzgün, kıkırdakla örtülü, oval biçimdedir . Patello - femoral ilişki femur' un iki kondili arasında ki olukla patellanın ,dik bir çıkıntı tarafından iki yüze (faset) ayrılan eklem yüzü arasındadır.
Patellanın lateral yöne çıkık veya subluksasyonu gelişme dönemi ve adolesanlarla sıkça görülen bir patolojidir. Genelde genç kızlarda görülür. Çıkık çok kez diz ekstansiyonda iken krusun ani dışa rotasyonu ile gerçekleşir. Böylece patella dış kondil üzerinden laterale kayar. Buna karşın mediale çıkık az görülür.

Nedenleri

Etyopatogenezinde patello - femoral eklemi kapsayan ekstensor mekanizma bozuklukları, patello - femoral eklem anomalileri , destekleyici kas, tendon ve bağ patolojileri ve diz mekanizmasındaki bozukluklar vardır . Patolojiler ilerleyici bir nitelik gösterir. Patellofemoral eklem patolojilerindeki ilerleyici patolojiler kuadrisepsin çekmesindeki anormalliklere, osteokondral serbest fragmanlara, patella kondromalaziye, menisküs yırtık ve dejenerasyonlarına yol açabilir .

Patello - femoral eklemi kapsayan ekstansor mekanizma bozuklukları :
a.Patello femoral eklem anomalileri,
b.Destekleyici kas ,tendon ,bağ retinakulum patolojileri ,
c.Diz mekanizması ile ilgili bozukluklar ,
d.Travma sonucu segonder olarak meydana gelen ilave patolojiler,
e.Genel eklem laksiditesi bir parçası olarak, gelişir .

Patella çıkık veya yarı çıkıkları şu alt gruplarda özetlenebilir:
A. Travmatik ( akut ) Patella Çıkığı,
B. Kronik Patella Subluksasyonları, ( lateral kompresyon sendromu )
C. Redükte Edilmemiş Eski Patella Çıkığı,
A.Nükseden (recurrent) veya İhtiyadi Patella Çıkığı,
E . Konjenital (sabit veya nükseden) Patella Çıkığı ,

AKUT PATELLA ÇIKIĞI

Akut olgularda çok kez hasta dizinde bir şeyin kaydığını ve dizinde boşalma olduğunu hisseder.. Akut ve yeni olaylarda dizde hemartroz oluşur. Patella medial kenarında ve dış kondil üzerinde duyarlılık vardır. Deformite çok belirgindir ve patellanın kemik çıkıntısı dizin lateralinde yer alır. Patella arkaya bastırılırsa ağrı artar. Bu çıkıklarda lateral femur kondili veya medial pateller fasette kırık olabilir.

  

Muayene sırasında patella çıkığının kendiliğinden yerleşmesi görülebilir.
Radyografi tanıda yardımcı olur. Ön arka ve yandan radyografilerden başka oblik ve tanjansiyel grafileriler ile patellanın lokalizazyonu ve kemik yapıdaki anomaliler hakkında bilgi edinilir.
Konservatif tedavi : Akut olgularda kapalı redüksiyon yapılır. Anesteziye pek seyrek olarak gerek duyulur. Diz yavaş yavaş ekstansiyona gelirken patella dış kondil üzerinden içeri (mediale) doğru bastırılarak redükte edilir. Sonra uyluk yukarısından malleollere kadar bacak immobilizasyona alınır. Tespit süresi 6-8 haftadır.
Cerrahi tedavi : Cerrahi tedavinin amacı kuadriceps çekme kolunu medial konuma getirmektir. Çıkık osteokondral kırıkla birlikte ise cerrahi tedavi gerekir. Osteokondral kırıklar eklem içi kırıklar olduğu için anatomik redüksiyon gereksinimi vardır. Tesbit için vida veya diğer internal fiksasyon gereçleri kullanılır. Akut yırtıklarda erkan cerrahi girişimle medial retinaküler yapıların onarımı ile , patella veya dış kondilden ayrılan osteokondral kırıkların eksizyonu veya büyücek parçanın eski yerine yerleştirilmesi ile daha başarılı sonuç alınmaktadır.

PATELLANIN İHTİYADİ (HABİTÜEL) ve NÜKSEDEN (RECURRENT) ÇIKIĞI

Tanıda anamnez önem taşır. Ağrı kronik ve intermittandır. Dizde boşalma, gevşeklik, sürtünme sesi özellikle koşma, tırmanma ve ani hareket gerektiren sporlarda daha belirgin hale gelir.
Muayenede dizde şişme varsa aspire edildikten sonra patella altında ve medial retinakulumda duyarlılık hissedilir. Yaralanma mekanizmasıyla birlikte fizik muayene bulguları kıkırdak lezyonlarını düşündürse bile patolojinin boyutları için daha ileri tetkiklere gereksinim vardır. Bu yüzden kesin tanı klasik radyoloji, NMR ve artroskopik bulgulara göre konulur.Radyolojik bulgular içerisinde özellikle tanjansiyel grafiler patellanın konumu hakkında bilgi verir. BBT ve NMR eşlik eden lezyonların boyutlarını göstermesi bakımından faydalıdır.
Cerrahi tedaviden önce konservatif yöntemlerle dizin cevre adaleleri kuvvetlendirilir.
Hastada patella çıkığı sık tekrarlıyorsa, hastada bir güvensizlik ve daha ufak bir nedenle patellanın çıkma riski veya sıklaşan çıkıklar nedeni ile eklemin ağır şekilde hasara uğraması halinde cerrahi tedavi gerekir.
Cerrahi tedavinin amacı kuadricepsin çekme kolunun medilale alınmasını sağlamaktır. Tedavi deki diğer hedef eklemin anatomik bütünlüğünün tekrar kazanılmasıdır. Bu yüzden konservatif tedaviyle yaklaşım sınırlı kalabilir. Cerrahi tedavi artroskopik bulgular ve artroskopik cerrahi ile gerçekleştirilir.

DOĞUŞTAN ÇIKIKLAR

Patella' nın doğuştan çıkığı, çocuğun dizini fleksiyonda tutması ve bacağı hareket ettirmedeki isteksizliği belirginleşince kadar güç tanınır. Tanıda röntgen filmlerinin değeri yoktur, çünkü ossifikasyon 2. yaştan, önce görülmez. Bununla birlikte beraberinde çok kez genu valgum deformitesi vardır ve krus uyluğa göre dışa rotasyon durumundadır. Tedavinin ilk döneminde genu valgum deformitesi düzeltilmelidir. Bu, bebeklikte birbirini izleyen manüpilasyon ve alçı tespitleriyle yeterli bir biçimde düzeltilebilirse de, daha büyük yaşlarda suprakondiler bölgede osteotomi ile tibia' nın içe rotasyona getirilmesi gerektir.

DİZ BAĞ LEZYONLARI

Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir. Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar.

Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar. Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar. Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL) denir.

Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia'yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler. Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller. Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ (ACL) YARALANMALARI

ACL tibia' nın femur 'a göre öne kaymasını engeller.Aynı zamanda tibia'nın dönme hareketini de engeller.

Ön çapraz bağ aşağıdaki şekillerde yaralabilir;
Ani yön değiştirme, diz dönmesi

Koşarken, kayarken yavaşlama
Zıplama sonrası yere inerken
Dize direkt darbe

 

Belirtiler

Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz. Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir. 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur. Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır.

Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir. Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner. Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar.

 

Tanı

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir. Çeşitli muayene testleri vardır. Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır.

Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir. Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir.

Tedavi

Cerrani ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır.

 

Cerrahi olmayan tedavi;

Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar
Yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar

Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan
dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir. Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir.

 

Cerrahi tedavi;

ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir. Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir.

Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve iyileştirme programı uygulanır.

ARKA ÇAPRAZ BAĞ (PCL) YARALANMALARI

Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz. PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur. En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur. Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur.

PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur. Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar. Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir. Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir.

PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir. Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir.

PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler. PCL'in tibia'dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir.

 

Yan bağ yaralanmaları

İç yan bağdaki (MCL) küçük tam olmayan yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmeyebilir. Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir. Bu durumlarda günde 2-3 kez 15-20 dakika buz uygulaması , bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır.

Yan bağ yaralanmalarının ilk günlerinde dizdeki şişlik ve ağrı yaralanmanın ciddiyetinin muayene ile tesbitini zorlaştırabilir. Bu durumlarda doktorunuzun anestezi altında muayene veya MR tetkiki tekliflerini ciddiye almak akıllıca olur.

Dış yan bağ (LCL) ve iç yan bağın tam yırtıklarında bağın lifleri yeterince güçlü iyileşmemesi dizde stabiliteyi riske atar. Özellikle genç ve spor yapan aktif insanlarda cerrahi tedavi tercih edilir. İç ve dış yan bağ yeni yırtıklarının cerrahisi kolay bir prosedürdür ve sonuçları oldukça iyidir. Cerrahi tedavi sonrası dizin eski fonksiyonlarına dönmesi yoğun fizyoterapi gerektiren bir dönem gerektirir.

Diz yan bağ yaralanmalarının yetersiz tedavisi sonucu oluşan dizin sabitliğinin bozulması spor yapmayı ve yüksek fiziksel aktiviteyi bozmakla kalmaz oluşan anormal hareket biçimi dizde erken kireçlenme gelişmesine neden olur. Bu durumda bağın rekonstriksiyon ( yeniden oluşturma) operasyonları gerekir. Bu operasyonlar yeni yırtık operasyonlarına göre teknik açıdan daha zor ve tam iyileşme süresi daha uzun olmakla beraber iyi ellerde iyi sonuçlar vermektedir.

            

OSGOOD - SCHLATTER HASTALIĞI

Çocukluk çağında sık rastlanan bir diz ağrısı sebebidir. Diz kapağının alt ucundan, kaval kemiğine (tibia) yapışan patellar tendon ve yapışma yerinde ağrı ve hassasiyet olmasıdır. Hastalık erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla görülür. Erkek çocuklarda 11-15 yaşlarında, kızlarda 8-13 yaşlarında sık görülür. Tek taraflı veya çift taraflı olabilir.

 

Osgood-Schlatter hastalığı gençlerde en sık diz ağrısı sebeplerinden biridir. Dizin hemen altında şişlik, ağrı ve hassasiyete sebep olur. Ağrı genellikle oyun ve spor sırasında yani aktivite arttıkca şiddetlenir.

Bu olaya hastalık denilmesi pek doğru sayılmaz aşırı kullanmaya bağlı oluşan bir durumdur

 Daha çok hızlı büyüme dönemindeki erkek çocuklarında görülür. Bir dizde veya iki dizde birden görülebilir. Sık karşılaşılan geçiçi bir durumdur.

Büyüme döneminde gevşek olan kemik- tendon yapışma yerinin uyluk ön bükümündeki kasların (kuadriseps, dizi doğrultucu kas) ani kasılması ile bu bölgedeki periost (kemiği çevreleyen zarlar) tüberositas tibiadan (kaval kemiğinin uç-önündeki çıkıntı) ayrılır.
Hareketle artan, dinlenmeyle azalan bir ağrı vardır. Patellar tendon kalınlaşmıştır. Bu bölgede basmakla ağrı vardır. Dizin tam bükülmesi ve tam doğrultulması (fleksiyon, ekstansiyon) ağrıya sebep olur.

SEBEBİ NEDİR?
Genç sporcularda sık olarak karşılaşılan büyümenin hızlı olduğu dönemlerde (9-13 yaş) oluşan bir durumdur. Erkeklerde daha sık görülür. Genellikle tek dizde görülür. Osgood-Schlatter hastalığının uyluğun ön kısmındaki güçlü kasların çekmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu kasların ucunda dizi geçerek bacağın kaval kemiğine yapıştıran kirişler bulunur. Kaslar kasıldığı zaman diz kapağı altındaki kirişler kemik üzerinden çekilmeye maruz kalırlar ve bu da ağrıya neden olur. Bu sorun özellikle koşma, zıplama veya merdiven inme-çıkma gibi hareketler sırasında belirginleşir. Şikayetler istirahatle düzelir.

·       Dizde hafif şişlik

·       Hafif ısı artışı

·       Gece ağrısı görülür

·       Bastırmakla ağrı ve hassasiyet vardır

Futbol veya basketbol oynayan ya da jimnastik yapan genç atletlerde daha sık görülür. Bu sorun genellikle zamanla kendiliğinden düzelir. Çocuğun büyümesi tamamlanınca, kirişler daha güçleneceği için ağrı ve şişme kaybolur. Sorun nadiren büyüme çağından (turkeyarena.com) sonra da devam edebilir. Doktorunuz iyi bir muayeneden sonra ağrının başka bir nedeni olmadığından emin olmak için dizin filminin çekilmesini isteyebilir.

Tedavisi
Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır. Ağrı önemli bir bulgudur ağrılı dönemlerde istirahat hem ağrıyı dindirir hem de olayın 6-18 ay içinde kendiliğinden geçmesini sağlar. Bazı durumlarda doktorunuz ağrının geçmesini takiben 2-4 aylık süreyi de içine alacak şekilde bir hareket kısıtlaması önerebilir. Dizlerde aşırı bükülmeye neden olacak hareketlerden kaçınmalıdır. Sportif aktivitelerin kesilmesi gerekli değildir fakat hareket kısıtlaması yararlıdır. Koşma süresi ve hızı da azaltılmalı, zıplamaktan kaçınmalıdır.
 Ağrı sırasında ağrıyan bölgeye buz uygulanabilir. Buz uygulaması şişme ve ağrıyı önleyebilir. Diz elastik bir bandajla sarılmalı ve yüksekte tutulmalıdır.

Yapılması gerekenler kısaca şöyle özetlenebilir ;

·       İstirahat

·       Buz

·       Elastik bandaj

·       Yükseltme 

Eğer bu yöntemler rahatlama sağlamazsa doktorunuz diz hareketini kısıtlayacak cihaz (atel) kullanılmasını önerebilir. Aspirin ve ibuprofen gibi ilaçlar ağrı ve şişmeyi azaltabilir.Tam iyileşme sağlanıncaya kadar koltuk değneği ile yürümek gerekebilir.

Bu tedaviden sonuç alınamazsa kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir.  Son çare olarak ameliyat düşünülebilir. Cerrahi müdahale oldukça risklidir ve ciddi komplikasyonlara (patella alta, genu rekurvatum, kondromalazi vs.) yol açabilir. 15 yaş civarında kendiliğinden iyileşir.Ağrının tamamen düzelmesi için birkaç hafta veya ay gerekebilir. Büyüme süresince bu şikayetler devam edebilir. Ağrı tamamen geçince çocuğunuz eski aktivite düzeyine dönebilir.

HASTALIĞIN TEKRARLAMASINI ÖNLEMEK İÇİN YAPILABİLECEK HERHANGİ BİR ŞEY VAR MIDIR?
Doktorunuz fizik tedavinin yardımıyla çocuğunuzun evde bazı eksersizler yapmasını önerebilir. Bu önlemlerin sorunun büyümesini önlemesi gerekir. İyileşme süreci devam ediyorsa, eksersizden sonra ağrı ve şişmeyi önlemek için buz uygulamak gerekir. Osgood-Schlatter hastalığı genellikle biraz istirahat ve zamanla kendiliğinden düzelir. Ancak ihmal edilir ve ağrıya rağmen eksersize devam edilirse hastalık kötüye gidebilir ve tedavisi güçleşebilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DİZDE KİREÇLENME (OSTEOARTRİT=OA)
  Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır. Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur. Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır. Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır.

Kireçlenen dizde ağrı başlar. Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar.  Kadınlarda, erkeklere göre iki kat fazla görülür. Bu hastalıktan etkilenenlerin çoğu 50 yaşın üzerindedir. Tüm dünyada görülür; ancak bazı ırklarda daha sık olarak gözlenir. Diz OA'sı, özellikle kadınlarda, ellerde nodüllerle (sert şişlik) birlikte görülen eklem ağrısı ile beraber olabilir. Şişman olanlarda OA hem daha sık gelişir, hem de şişmanlık hastalığın ilerlemesi için de bir risk faktörüdür. Yapılan bilimsel çalışmalar; şişmanlığın ortadan kaldırılmasının diz OA’ini %50 oranında azaltabileceğini göstermiştir. Bu nedenle henüz OA gelişmemiş şişman kişiler eğer zayıflarlarsa, hastalık gelişme riski büyük oranda azalabilir. OA gelişmiş şişman kişilerde, çok az kilo verilmesi bile yakınmaları büyük oranda geriletmektedir. Örneğin, 5 kg verilmesi, diz üzerindeki yükü 15-20 kg azaltmaktadır. Çünkü, normal yürüyüş sırasında diziniz üzerine vücut ağırlığınızın 3.5 katı yük binmektedir.

Birçok hastada herhangi bir neden yoktur. Özellikle erkeklerde, kıkırdağa yönelik yapılan bir ameliyat benzeri 'mekanik' bir neden olabilir. Bazı kadınlarda ailesel bir eğilim olduğu görülebilir. Genetiğin özellikle ellerde görülen dejeneratif değişiklikte rolü vardır. Şu andaki bilgilerimiz birden fazla faktörün hastalığa neden olduğunu düşündürmektedir. Bu faktörler şunlardır: yaşlanma, OA’e genel yatkınlık, eklemin iç yapısındaki dokuların yaşlanması, eklem yüzeylerini kapsayan kırıklar, eklem bağlarında yırtık, menisküs yaralanması, şişmanlık ve kişinin yaptığı ağır işlere (yük taşıma gibi), spor aktivitelerine (profesyonel uzun mesafe koşucuları, futbolcular gibi) ve travmaya bağlı olarak diz ekleminin yıpranması.

Normal eklem ve OA’ten etkilenen eklem arasındaki en önemli fark kemik uçlarını kaplayan kıkırdağın incelmesi ve yapısının bozulmasıdır. Bu değişiklikler, eklemin iç yüzeyinde özellikle de diz kapağı altında görülür. Bu tutulum yamalı tarzdadır ve eklemin tümünü nadiren tutar. Çevreleyen kemik dokuları da bu değişikliklere tepki verir ve eklemin kenarlarında gaga biçimli yeni kemik oluşumları gelişir.


Kıkırdaktaki değişiklikler yavaş yavaş gelişir. Diz içindeki tepkinin çoğu vücudun, oluşan hasarı sınırlamak ve eklemi iyileştirmek için yaptığı bir girişimdir. Diz eklemi içinde bir kez OA oluştuğu zaman kendi kendine iyileşmez, ancak daha fazla hasar kısıtlanabilir.

Şikayetler

          Hastalık yıllar içinde yavaş yavaş gelişir. En önemli yakınmalar ağrı, dizde şişlik ve ekleminizdeki tutukluluk hissidir.
Dizinizi kullanırken duyacağınız ağrı en sık rastlanan sorundur. Ağrı, en fazla bir aktivite sonrası olmaktadır. Hastalığın başlangıcında yürüyüş sırasında dizinizin hiçbir sorun çıkarmadığını, ancak birkaç dakika süreli oturma sonrası dizinizde ağrı ve tutukluluk olduğunu fark edebilirsiniz. Eklemde tutukluluk hissi, ağrıya eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Tutukluluk hissi, sabah ilk kalktığınızda ya da istirahat sonrasında görülebilir. Bu durumda dizinizi tekrar kullanabilmeniz için birkaç ağrılı dakika geçebilir.
Hastalık ilerledikçe dizinizdeki ağrı basit günlük yaşam aktivitelerinde bile sorun çıkarabilir. Ağrı yalnızca aktivite ile değil, istirahatte de gelişmeye başlayabilir. Hastalığın daha ileri formunda ağrı sürekli olabilir, gece uyku düzeninizi bozabilir ve eklem hareket açıklığı da kısıtlanabilir; bu durumda belli bir mesafeyi yürüme ya da merdiven çıkma önemli sorun hale gelebilir. Kasların zayıflaması nedeniyle eklemde boşalma hissi olabilir.
Ağrının şiddeti her zaman sabit değildir. Bir diğer deyişle, hiçbir nedene bağlı olmaksızın iyi ve kötü günleriniz hatta iyi ve kötü aylarınız olabilir. Bazıları bunu hava durumuna bağlayabilir; bazıları da ağrının daha çok fiziksel aktivite ile ilişkili olduğunu söyler.

Klinik

          Doktorunuz sizi muayene ederken, dizinizi hareket ettirdiğinde veya sizin kendi hareketleriniz sırasında gıcırtı benzeri bir ses çıkabilir. Diziniz etrafında özellikle iç kısmında duyarlı alanlar, hareket kısıtlılığı ve dizinizi tamamen bükme ağrılı olabilir.
Doktorunuz yeni kemik oluşumlarına ya da eklem içinde biriken sıvıya bağlı olarak dizinizde şişlik saptayabilir. Uyluk kasları ise normalden daha ince ve daha zayıftır.
OA farklı bireyleri çok farklı şekillerde etkiler. Bazılarının yalnızca bir dizinde çok hafif yakınması vardır; bazılarının ise her iki dizle ilgili yakınmaları bulunur. Bazılarında ağrı en önemli sorundur; bazıları ise oturdukları yerden kalkmakta ve hareket etmekte güçlük çekerler. Bazı kişiler yaşamları boyu hemen hemen aynı kalırlar; bazıları ise hızlı bir değişiklik yaşarlar. Kendinizi, diz OA’i olan bir başka kişi ile karşılaştırmanızın yararı olmayacaktır.

Komplikasyonlar
Bazı kişilerde hiçbir komplikasyon gelişmez. Hastalıkları günlük yaşamda sıkıntı yaratmakla birlikte, hiçbir zaman felaket haline gelmez.
Genellikle oluşan üç komplikasyon vardır:
Hızlı kötüleşme: Genellikle ileri evre hastalığı olan yaşlı kişileri etkiler. Birkaç hafta ya da ay içinde ağrıda belirgin bir artış ve hareket kaybı gelişebilir.
Eklemin dengesinin kaybolması: Kas gücü kaybı ya da bağların hasar görmesine bağlı olarak gelişir. Ekleme yük bindiği zaman, örneğin ayağa kalktığınızda boşalma hissi olur.
Ağrıda ani alevlenmeler: Ağrıda hafif artışlar sık gözlenir; ancak bazen ağrı çok şiddetlenebilir ve bu uzun süreli olabilir. Buna bazen eklem etrafındaki şişlik de eşlik eder.


Tanı

          Orta yaşlı ve yaşlı kişilerde diz ekleminde ağrı oluştuğu zaman OA ilk akla gelen tanı olabilir. Fizik muayene, dizin direkt radyografisi (röntgen tetkiki) ve diğer eklem hastalıklarını dışlayarak tanı doğrulanır. Ancak, çok rastlanılan bir hastalık olduğu için diğer eklem hastalıkları ile beraber görülebilir

 

.
Direkt grafi tanıda çok yararlıdır ve hastaların çoğunda yapılması gereken tek incelemedir.

Direkt grafide

1-Eklem kıkırdağı tahrib olduğu içi eklem aralığı daralmıştır.

2-Eklemi oluşturan kemiklerde skleroz görülür.

3-Eklemin ağırlık taşıyan bölgelerinde kistik oluşumlar vardır.

4-Ağırlık taşımayan bölgelerde osteofitler görülür.

5-Sıklıkla medial kompartmanın daralmasına bağlı olarak ‘varus’ deformitesi

6-Eklem fareleri-Loose body (eklemin içinde serbest dolaşan kemik ve kıkırdak döküntüleri)

Başlangıç dönemlerindeki kireçlenmelerde MR incelemeler de yararlıdır. Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle röntgen bulguları her zaman uyuşmayabilir. Bazen röntgenleri çok kötü olan hastaların ağrıları az iken, çok şiddetli ağrıları olan hastalarda röntgenler nispeten iyi olabilir. eklem yüzeyindeki hasara bağlı olarak kemikler arasındaki aralıkta daralma gözlenir. Aynı zamanda eklem kenarlarında gaga biçiminde yeni kemik oluşumları gelişir. Değişik zamanlarda çekilen grafilerde hastalığın kendisinde de bir değişiklik görülebilir.

KİREÇLENMEDE TEDAVİ

Kireçlenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yönelik planlanmalıdır. Hastanın ağrısını geçiren ve hayat standartını düzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir.

Başlıca uygulanan tedaviler;

1. Kilo verilmesi

Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yükleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve süresini arttırır. Kilo verirken bir iyetisyen kontrolünde kilo verilmesi önerilir. Uygulanan diyetlerde uzun sürede yavaş kilo verilmesi önerilmektedir. Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz. Kireçlenme gibi uzun dönemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır.

65 yaş üzerinde diyet teorik olarak önerilmez. Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında çok yavaş kilo verdirilen diyetler kullanılabilir.

2. Egzersiz ve yürüyüş;

Kireçlenmesi olan hastalar yürüyüş yapabilir. Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yürüyüş önermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır. Burada en önemli kriter ağrıdır. Yürüyüş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gün yürüyebilirsiniz. Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın.

Ağrı kriteri bütün sportif aktivitelerde geçerlidir. Örneğin dizinde kireçlenmesi olan kişiler ağrı yapmadığı sürece tenis, golf gibi sporları yapabilirler. Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin süresini azaltarak yapmaya devam edebilirler.

Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yürüyüş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri çok etkili bir egzersiz aletidir. Salon bisikletinizi seçerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin önünde olduğu modellerin seçilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır.

3. Ağrı kesici ilaç tedavisi;

İlaç olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir. Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıçta son derece etkilidir. Romatizma ilaçları ( non- steroid antienflamatuar ilaçlar) iyi bir seçenektir ve bir çok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder. Yalnız bu ilaçların mide üzerindeki yan etkileri uzun süreli kullanımda sorun çıkarabilir.

4. Kaplıca ve sıcak tedavileri;

Dizde şişme belirgin değilse kireçlenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar görürler. Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon vb.) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir. Bu durumlarda doktorunuza danışın.

5. Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.
İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yoktur.

6. Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur. Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner. Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir. Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları ile bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır. Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır.

Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir. Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir.
Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır. Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur. Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır. Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir.
Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir. Aynı zamanda çok pahalıdır.

7. Eklem içi kortizon enjeksiyonu

Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem içi kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolünü sağlayabilir. İleri kireçlenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını geçici süre kontrol edebilir.

Hafif-orta kireçlenmelerde kortizon uygulaması kireçlenmenin ilerlemesini hızlandırır. Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur. Bu nedenle hangi gerekçe ile olursa olsun 3 ten fazla kortizon uygulanması genelde önerilmez.

8. Fizik tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireçlenmelerin başlangıç evrelerinde ve özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde çok etkili olabilir. İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır. Bazen çok uzun süreli fizik tedavi uygulamaları önerilmektedir.

9. Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi

Dizde hafif-orta kireçlenmelerde başarılı sonuçlar alınabilen bir yöntemdir. Özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde (ön diz ağrılarına bakınız) artroskobik cerrahi ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır.

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir.

Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.

Bir diz kireçlenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur. Burada ayakta çekilen diz röntgenleri çok yararlıdır. Dizin iç yarısında daralma yok veya çok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği söylenebilir. Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı geçmeyebilir. Kıkırdağın durumu hakkında MR ipuçları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir.

Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en önemli konu kireçlenmelerde artroskopi hastaların yakınmalarını geçici olarak tedavi etmek için yapılır ve sonuç hakkında garanti verilemez. İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geçiren hastalar olduğu gibi genç yaşlarda artroskopiden yarar görmeyen hastalarda vardır. Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi öneririz.

Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi ile diz içindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık menisküslerin temizlenip düzeltilmesi yapılır. Sık kullanılan ve kıkırdak-menisküs düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir. Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar. Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir.

Hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir. 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar 10-20 günde günlük işlerine geri dönebilmektedir. Hastalar yürüyüşe 4-6 haf tada başlayabilmekte ve spora 2-3. ay sonunda dönmektedirler. Dizde şişme bazen 3 aya kadar devam etmekte fakat günlük aktiviteleri çok fazla etkilememektedir.
Operasyon sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir.

10. Kemik yönlendirme ameliyatları

Genç ve dizin iç yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır. Kaval kemiğine yapılan bir açı değiştirme operasyonu bacağın yönü dışarı doğru değiştirilir. Böylece yürüme anında ağırlık içten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır. Bu operasyon sonrası hastaların büyük kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir.

Açık yapılan bir operasyondur. Kemiğe yapılacak tespit yöntemine göre operasyon sonrası takip belirlenir.

11. Diz protezi

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir. Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.

 

          MENİSKÜS

Vücudumuzun en sık yaralanan bölgelerden biriside menisküslerimizdir. Menisküsler diz bölgesinde en büyük iki kemiğimizin kesiştiği noktada 'C' şeklinde mevcut olan ince yastıkçıklardır. Dizde yuvarlak uyluk kemiği (femur) ile düz kaval kemiğinin (tibia) uyumlu bir eklem oluşturması, yükün taşınması, birçok yöne dönme hareketinin yapılabilmesi,femur(uyluk kemiği) ve tibia (kaval kemiği) arasındaki güç dengesinin sağlanması gibi görevler de rol oynarlar.

Futbol gibi karşılıklı temas sporlarında dizin dönmesi, ani hareketlerde meydana gelen katlanma ,tek diz üzerine yük alınması sonrasında menisküsler yırtılabilir.

Sporcularda bu yaralanmalara ön çapraz bağ(ÖÇB) yaralanmaları da eşlik edebilir.

 

 İleri yaş grubunda ise menisküsler herhangi bir travma olmaksızın dizde gelişen dejenerasyon ve kıkırdak hasarına bağlı olarak yırtılabilirler. Ayrıca her yaş grubunda bir travma olmaksızın dejenerasyonla giden yırtıklar görülebilir.

Belirti ve şikayetler

Diz içerisinden gelen sesler yırtığın ilk bulguları olabilir. Dizde ödem gelişene dek sporcular oyuna devem edebilir yada günlük aktiviteler yapılabilir. Ancak ödem geliştiğinde şikayetler oluşur. Şikayetler 24-48 saat içerisinde gelişir.

Dizde gerginlik ve şişlik
Eklem hareket açıklığında azalma
Dizde sıvı toplanması
Menisküsün yırtık parçası eklem içine düştüğünde takılma, kitlenme.

Tanı

Doktorunuza herşeyin hangi travma ile nasıl başladığını anlatın,doktorunuz çeşitli manevralar ile dizinizi muayene edecektir. Ayırıcı tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir. Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir.

 

 

Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir.

Sporcularda dönme sonrasında oluşan dikey yada kova sapı tarzında yırtıklar,
Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial yada gaga tarzında yırtıklar
Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal yada iç taraf yırtıkları sayılabilir.

Menisküs yırtıklarının başlangıç tedavisi RİCE olarak kısaltılmış protokoldür:

Rest(istirahat)
İce(buz uygulaması)
Compressıon(bası uygulamsı ,bandaj gibi)
Elevatıon(dizin yukarı alınması) şeklinde özetlenebilir,

Bu tedavinin takibinde dizde kitlenme ve kronik yakınmalar gibi şikayetler gelişmez ise tedavi istirahat süresi boyunca sürer ve biter. Meniskünün sadece 1/3 dış (eklem kapsülüne yakın) bölümünde kan dolaşımı vardır. Bu bölgelerdeki yırtıklarda , menisküs kendi beslenmesi sayesinde k iyileşebilir. 2/3 iç bölgede ise tam bir tamir olmaz. Yinede her zedelenmiş menisküs bulgu verecek diye bir kural da yoktur.

 

MENİSKÜS CERRAHİSİ

Cerrahi tedavi menisküsün iyileşemediği ve şikayetler oluşmaya devam ettirdiği zamanlarda planlanmaktadır. Menisküs cerrahisi günümüzde hemen sadece artroskopik cerrahi ile yapılmaktadır.

 

Yırtık ve şikayete neden olan menisküs yırtıkları kıkırdakta aşınmaya ve ileri dönemde kireçlenmeye neden olur. Genç, aktif yaşam süren kişilerde menisküs yırtıklarının ameliyat edilmesi önerilir.Yırtığın tipine ,eşlik eden başka bir patoloji olup olmaması,hastanın yaşına göre doktorunuz uygun tedaviyi, planlayacaktır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır. 2 tip menisküs cerrahisi vardır

1. Meninsektomi (yırtık menisküsün alınması); En sık uygulanılan diz artroskopik cerrahisidir. Hasarlı menisküs bölümü kesilerek çıkarılır. Küçük yırtıklarda menisküsün de küçük bir bölümü alındığı için hastalarda herhangi bir fonksiyonel kayba neden olmaz. Menisküsün 1/3 kısmının iyileşme şansı olmadığı için alınır. Yine çok parçalı büyük yırtıklar da alınmak zorunda kalınabilir.

Menisküs alınmasının avantajı hastaların ameliyattan 4 saat sonra yürümekte ve 3 hafta sonra spora dönmeleridir.

Dezavantajlar ise menisküsün büyük kısmının yırtık olduğu durumlarda ise menisküsün büyük bir kısmı -bazen tamamı- alınır ki bu ciddi bir fonksiyonel bozukluğu bağlı zaman içinde diz ağrılarına ve kireçlenmeye neden olabilir. Bu nedenle gereksiz durumlarda menisküsün alınmaması, dikilmesi önerilir. Menisküsün alınmasına bağlı olarak oluşan ağrılı durumlarda genç hastalarda kadavradan menisküs nakli gerekebilir.

2. Menisküs dikilmesi;

 

 

Teknik olarak son derece zor ve deneyimli diz cerrahları tarafından yapılması gereken bir işlemdir. Menisküsün 2/3 dış (eklem kapsülüne yakın) kısmı iyileşme potansiyeli gösterir. Yine bu 2/3 lük dış bölge menisküs fonksiyonlarının % 90 ını yapar. Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar mümkün olduğunca dikilmelidir.

Avantajı menisküsün orjinale yakın biçimde iyileşerek uzun vadeli bir diz performansı sağlar.

Dezavantajları ise ameliyat sonrası 6-8 hafta koltuk değneği kullanılması gerekmesi, % 10 dikilen yırtığın iyileşmemesi, spora dönüşün 3-4 ayı bulmasıdır.

Ana kural; dikilebilecek tüm menisküs yırtıkları dikilmelidir, alınmamalıdır.

 

OLASI KOMPLİKASYONLAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven  trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için (gerekli ise) kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Menisküs ameliyatları özellikle de dikişi teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Menisküsün alınması durumunda; Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve basit ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların ayağa kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir. Koltuk değneğine ihtiyaç duymadan korkusuzca basabilir ve dizinizi bükebilirsiniz.

 

Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

 

Eve döndükten operasyon sonrası 3. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. İhtiyaçlarınız için dilediğiniz sıklıkta ayağa kalkabilir ve dizinizi bükebilirsiniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. 3.günden sonra ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

Eğer işinizi organize edebilirseniz 10 gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 1. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

2. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 1. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir.

 

Menisküs dikişi sonrası;

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) operasyon sonrası 4-6 saat kalacakınız. Fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız ve evinizde devam edeceğiniz egzersizleri gösterecektir. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yük vermeden ayağa kalkabilirsiniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 3.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

6-8 hafta sonra koltuk değnekleri bırakılır. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 3-4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır.

 

DİZ PROTEZİ

DİZ ARTROPLASTİSİ

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.

 

 

Diz artroplastisi dizde artrite bağlı ciddi ağrısı olan hastalarda ağrıyı azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmak için yapılan bir ameliyattır. Bu ameliyat öncesinde hastalara genellikle uzun süre cerrahi dışı tedaviler (ağızdan alınan ilaçlar, eklem içi enjeksiyonlar, aktivite düzenlemeleri, fizik tedavi gibi) uygulanmış ancak ağrı hastayı rahatlatacak ölçüde giderilememiştir.

Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.

Genel olarak bahsedilecek olursa iki tip diz protezi vardır. Birisi total diz protezi denilen klasik uygulama diğeri ise minimal invazif olarak yapılan kısmi diz protezidir. Her iki yöntemde oldukça uzun bir süredir dünya çapında uygulanmaktadır ve çok iyi sonuçları vardır.

Hangi Hastaya Diz Protezi Gerekir?

Dizde artriti olan hastalar diz protezi için en önemli adaylardır. Bu hastalarda başlıca şikâyet ağrıdır. Zaman içerisinde yavaş artan bir ağrı vardır ancak bazen hastayı yatağa düşürecek akut alevlenmeler görülebilir. Ağrı sonuçta hastayı günlük aktivitelerinden alıkoyacak kadar artar. Bazı hastalarda sabah sertliği görülür. Gün içerisinde aktivite arttıkça diz yumuşar ve hareketleri artar. Özellikle romatoid artriti olan hastalar için bu tipiktir. Zaman zaman dizde şişlik ve ısı artışı olabilir. Bu dönemlerde sıklıkla şiddetli ağrıda tabloya eklenir ve enfeksiyon tablosu ile karışabilir. Artritin enfeksiyondan ayırt edilmesi seçilecek cerrahinin kara verilmesi açısından çok önemlidir.

Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.

Diz eklemi üç kompartmandan oluşur. Eğer bu kompartmanlardan en az ikisinde artrit bulguları var ve hasta ameliyat olmak istiyorsa bu durumda total diz protezi yapılmalıdır. Eğer artrit sadece bir kompartmanda sınırlı ise minimal invazif kısmi diz protezi (unikompartmantal diz protezi olarak ta adlandırılır) tercih edilmelidir.

Menisküs yırtıkları diz artritine benzer şikâyetlere yol açabilirler ve özellikle ileri yaştaki hastalarda gereksiz total diz protezi ameliyatı yapılmasına yol açabilirler. Bu sebeple ayırıcı tanının iyi yapılması önemlidir.

Septik artrit yada dizde enfeksiyon varlığında ciddi ağrı, eklemde şişlik ve ısı artışı, genel vücut ateşi, diz hareketlerinde kısıtlılık, yürüyememe gibi şikayetler belirgindir. Bu şikayetler artritin alevlenmesi dönemlerindeki bulgularla çok benzerlik gösterir ve ayırıcı tanısı önemlidir.

Tanı Nasıl Konur?

Bir ortopedistin alacağı hikâye ve yapacağı fizik muayene tanıdaki en önemli basamaklardır. Bundan sonra diz röntgenlerinin değerlendirilmesi gerekir. Hasta ayakta iken çekilecek iki yönlü grafiler daha fazla fikir verir. Grafi değerlendirmesine bağlı olarak hekim rahatsızlığın bir kompartmanda mı yoksa daha fazla kompartmanda mı olduğuna karar verir.

Ameliyat Dışı Tedaviler Nelerdir?

Ağızdan alınancak ağrı kesici alaçlar en çok tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak enflamatuar (romatoid artrit, lupus artriti gibi) ve enflamatuar olmayan artrit (osteoartrit) ayırımını iyi yapmak gerekir. Bazı ilaçlar her iki durumda da iyi gelse de enflamatuar artritlerde farklı ilaçlar kullanılır ve takibi romatologlar tarafından yapılır. Bu grup hasta ilaç tedavisinden çok fayda görür. Osteoartriti olan hastalarda ise ağrı kesici özelliği olan non-steroidal antienflamatuar ilaçlar tercih edilir. Bu ilaçlar sadece bazı hastalarda ağrıyı azaltıcı etki yapar, genelde ise tedaviye rağmen ağrı devam eder.

Narkotik ağrı kesicilerden uzak durmak önemlidir. Bu ilaçların yan etkileri fazladır, bağımlılık riski vardır ve ameliyat sonrası ağrı kontrolünü güçleştirir. Bu tür ağrı kesiciler ameliyat sonrası kısa dönemde ağrı kesme amacıyla tercih edilmelidir.

Egzersiz yada aktivitenin diz artriti üzerinde olumlu yada olumsuz etkisi bilimsel olarak gösterilememiştir. Dizde artrit tablosu varsa yapılacak egzersizler bu tabloyu düzeltmez.  Ancak yapılacak egzersizlerin genel fiziksel sağlık açısından faydası vardır. Fiziksel olarak iyi durumda olan kişilerin vücutta artritin yol açacağı problemlerle daha kolay baş edebileceği bilinmektedir. Aynı şekilde fiziksel olarak iyi durumda olan hastaların ameliyat sonrası dönemde iyileşme süresi çok daha kısadır.

Diz Protezi Hangi Hastaya Yapılmalıdır?

Artrite bağlı diz ağrısı durumunda ameliyat kararı vermeden önce çeşitli ilaçlarla, enjeksiyonlarla ağrı geçirilmeye çalışılmalı çeşitli egzersiz programları hastaya önerilmeli, aktivite modifikasyonları ve kilo kontrolü yapılmalıdır.

Diz protezi ameliyatı yaşam kalitesini arttırmaya yönelik bir ameliyattır. Hastanın günlük yaşamını önleyen ya da hayatta keyif aldığı işlevleri yapmasını engelleyen diz ağrısı varlığında ameliyat planlanmalıdır.

Ameliyatın ne zaman olacağı tamamen hastaya bağlı bir konudur. Ameliyatın zamanlaması hasta tarafından yapılmalıdır. Bu kararın alınmasında tabiî ki en önemli katkı hekim tarafından sağlanmalıdır.

Protez yapım yaşı ve ne ömrü nedir?

Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği söylenebilir. Genel olarak diz protezi modern teknikler kulanılarak, iyi ellerde, iyi protezler kullanılarak yapıldığında yıl civarında tamamen 20-25 yıl ağrısız ve diz fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir.

Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 yıl kadar dayanabilmektedir. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,

1980'li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir. Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır. İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir. Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır. Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir.

1980'li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları iyidir.

Sonuç olarak diz protezi cerrahisi bazı bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir.

Diz Artritinde Ameliyat Olmazsa Ne Olur?

Diz artriti normalde ilerleyicidir ve zaman içerisinde şikâyetler artar. Bazı hastalarda ise şikâyetler gelip geçicidir. Bazen artar bazense hasta rahattır. Kendi haline bırakılınca diz artritinin iyileşmesi beklenmez. Diz hareketleri gittikçe kısıtlanır ve bu durum hastanın yürümesini bozacağı için tüm alt ekstremite ve belde ağrı şikayetine yol açar.

Alternatif Cerrahi Yöntemler Nelerdir?

         Artroskopik Debridman: Eğer çekilen grafilerde ileri derecede artrit bulguları yoksa ve cerrah menisküs harabiyetinin, eklem faresinin yada sinovyal hipertrofinin şikayetlere yol açtığını düşünüyorsa tercih edilebilecek bir yöntemdir. Basit bir cerrahi müdahaledir ve hasta hastanede yatırılmadan yapılabilir. İyileşme sürece çok hızlıdır ve artroplasti ameliyatının geciktirilmesini sağlayabilir.

Ancak grafilerde ileri derecede artrit bulguları varsa faydası olmaz. Artrit tanısı ile artroskopi yapılan hastaların ancak yarısında klinik iyileşme sağlanabilir.

         Osteotomi: Günlük fiziksel aktivitesi yüksek, genç hastalarda tercih edilebilecek bir yöntemdir. Artrit sadece bir kompartmanda ise uygundur. Temel olarak kemiğin kesilip doğrultusunun düzeltilip yeniden sabitlenmesi esasına dayanır. Eğer birden fazla kompartmanda tutulum varsa fayda beklenmez.

         Füzyon: Artrodez adı da verilir. Kalıcı olarak femur ve tibia eklem yüzlerinin temizlenip iki kemiğin birbirine kaynatılması esasına dayanır. Dizde hareket tamamen kaybolur.

Hareketi koruyan pek çok yöntem olduğu için artrodez hastalar tarafından çok tercih edilmez. Ancak ciddi enfeksiyon veya tümör varlığında ve çok genç, aktif hastalarda yapılabilir.

         Minimal invazif- kısmi- diz protezi (Unikondiler):

Sadece bir kompartmanda artriti olan, uygun yaştaki (genelde 40 yaş üstü) hastalarda uygulanabilecek bir cerrahi yöntemdir. Unikondiler diz protezleri yaklaşık 20 yıldır uygulanmaktadır ve sonuçları çok başarılıdır. Total diz protezine göre daha küçük bir kesiden yapılırlar, ameliyat sonrası ağrı daha azdır ve iyileşme süresi daha kısadır. Bu ameliyatın hastaya fayda sağlayıp sağlayamayacağını ancak bu konuda yeterli tecrübesi olan bir ortopedist söyleyebilir. Genel olarak enflamatuar artriti olan hastalarda ve birden fazla kompartmanın tutulduğu durumlarda yapılmamalıdır.

Diz Artroplastisi Sonuçları Nasıldır?

Günümüzde total diz protezinde iyi seçilmiş hasta gruplarında çok iyi sonuçlar elde etmek mümkündür. Pek çok çalışmada 10 yıllık takiplerde başarı oranı %95’in üzerindedir. Hastalar bastonsuz olarak yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmekte ve günlük sporlarını yapabilmektedir. İleri dönemde çıkabilecek sorunlarda revizyon şansı vardır ve revizyonların sonuçları da –ilk ameliyattaki kadar olmasa da- iyidir.

Total diz protezinde sonucu etkileyen en önemli faktörlerden birisi cerrahın bu konudaki deneyimidir. Artroplasti konusunda eğitim almış cerrahi tekniklere ve malzemelere yatkın bir cerrahın komplikasyonları daha az, başarı şansı daha yüksektir.

Ameliyat Ne Zaman Yapılmalıdır?

Total diz protezi ameliyatı elektif bir ameliyattır, aciliyeti yoktur. Öncelikle hastanın ameliyata karar vermesi gerekmektedir.

Ameliyatdan sonraki süreç nasıldır?

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6ay sonundadır

 

Diz Artroplastisinin Riskleri Nelerdir?

Tüm cerrahi müdahalelerde olduğu gibi total diz protezinde de çeşitli riskler vardır. Enfeksiyon, emboli, kanama, kan transfüzyonu gereksinimi, anesteziye bağlı ya da ilaçlara bağlı komplikasyonlar başlıca risk faktörleridir. Kalçaya özel bazı risk faktörleri de vardır. Bunların başlıcaları cerrahi bölgede enfeksiyon, sinir yaralanması, dizin aşırı sıkı yada gevşek olması ve diz önü ağrısıdır. Hastanın tıbbi durumuna bağlı olarak yaklaşık %5 civarında bir genel komplikasyon riski mevcuttur. Ancak major komplikasyon denen yaşamı tehdit eden riskler bundan çok daha azdır.

Total diz protezleri sonrası görülen komplikasyonların çoğu tedavi edilebilir. Ancak en iyi yol bu komplikasyonlardan korunmaktır. Ameliyat öncesi ve sonrasında antibiyotik kullanımı, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, ameliyat öncesi dâhili problemlerin gözden geçirilip tedavi desteğinin sağlanması ve uygun anestezi tercihleri ile bu komplikasyonlar önemli ölçüde azaltılabilir. Ancak tüm bu şartların sağlanması durumunda bile komplikasyon riskinin olacağı akılda tutulmalıdır.

Hastalara öneriler

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 2 civarındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Ameliyat sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.