Dejeneratif Disk Hastalığı

Disk hernisi (fıtıklanma) nükleus pulposusun anulus fibrosustaki yırtıkların içine yada bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır. Bu ya travmatik bir olaydır yada yapısal ve yaşla ilgili dejenerasyondur.

İntervertebral disk ~18 yaşına kadar arteriyel kanla beslenir. 20 yaşlarının sonu 30 yaşlarının başında nükleus pulposusun hepsi, anulus fibrosusun periferal kısmının çoğunun vasküler beslenmesi oblitere olur. Bu yaştan sonra çevreden diffüzyonla beslenir. Nükleus pulposusun su içeriği azalır ve diskin doğal elastikiyeti bozulur. Böylece kuvvetleri nonlineer ve asimetrik biçimde iletir. Anulusun zamanla frajil hale gelmesi ve nükleusun su kaybederek fragmanlar halinde parçalanması herniyasyonu kolaylaştırır. Bu nedenle disk hernisi orta yaşlarda (40-50 yaş) yoğunluk gösterir. 20 yaşından önce çok nadirdir.

Risk faktörleri; obesite, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar.

Erişkinlerin %80’i yaşamın bir döneminde bel ağrısından yakınmakta, akut atakların %50’si 1 hafta içinde %85’i 1 ay içinde %90’ı 2 ay içinde düzelmektedir.

Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla strese maruz kalır. Böylece insanlarda alt servikal ve alt lomber intervertebral disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.

Disk dejenerasyonunun 3 fazı vardır

1. Birinci faz (disfonksiyonel faz): Diskte akut zedelenme olur.

2. İkinci faz (instabil faz): Disk mesafesi daralır ve ligamenlerde gevşeme olur. Sonuçta faset osteoartriti, faset kapsülü ve ligamentum flavum hipertrofisi olur.

3. Üçüncü faz (stabilizasyon fazı): Hareket azalır.

Nükleus pulposus normal konfugirasyonundan dışarıya herhangi bir yönde herniye olabilir. Nükleus pulposus kısmen posterior olarak yerleştiğinden ve posteriorda anulus fibrosusun daha az lamelleri olduğundan, ve posterior longitüdinal ligament posterior orta hatta anulus fibrosusu kuvvetlendirdiğinden dolayı disk herniyasyonlarının çoğu posterolateral yöne olur. Daha az sıklıkta santral, foraminal ve çok daha nadir olarak ekstraforaminal (%7-12) herniyasyon olabilir. Eğer kartilajinöz plate den komşu vertebra cismine süperior veya inferior yönde herniye olursa Schmorl’s nodülü olarak isimlendirilir. Genel olarak radyolojik tetkiklerde veya otopside rastlantı olarak bulunabilir, klinik önemi yoktur.

Lomber dejeneratif disk hastalığı olan hastaların çoğunda ilk semptom olarak bel ağrısı vardır. Anulusun kabarması posteriorda yerleşen sinovertebral duyu sinirlerine bası yaparak bu ağrı sendromuna neden olur. Sinir köküne bası yaparak karekteristik bir şekilde ciddi radiküler ağrıya ve motor ve/veya duyu değişikliklerine neden olur. Sinir kökündeki inflamasyon semptomları arttırır.

Posterolateral disk protrüzyonu veya disk ekstrüzyonu sıklıkla aynı mesafede dural keseden çıkan sinir köküne bası yapar. Ör: sol L4-5 disk herniyasyonu sol L5 sinir köküne, sol L5-S1 disk herniyasyonu sol S1 sinir köküne bası yapar. Nadiren bir üst veya bir alt sinir köküne bası yapabilir.

Disk hernilerinin sınıflandırılması (Macnab)

Bulging (taşmış disk) disk: Komşu vertebral disk kenarlarını aşan hafif konveks görüntü. Anulus fibrosus ve periferde yerleşen Sharpey lifleri intakttır.

Prolapse disk: Anulus fibrosusdaki parsiyel defektten diskin posterior herniyasyonu. Yalnız en perifer veya posterior anulus lifleri (Sharpey lifleri) intakttır. Herniye veya prolapse disk herniye olmamış kısım ile ilişkilidir.

Ekstrüde (patlamış) disk: Anulus fibrosusdaki defektten diskin posterior herniyasyonudur.

Sekestre disk (serbest fragman): Anulus fibrosusdaki defektten nükleus pulposusun ekstrüde olması, ve bu ekstrüde fragman ile herniye olmamış disk arasında ilişkinin olmayışı. Fragman post. long. lig.a anterior veya posterior, disk mesafesine süperior veya inferior, veya nadiren intradural olabilir.Bulging, prolapse, ekstrüde ve sekestre disk arasında, genellikle patolojik veya cerrahi bulgulara dayanarak ayırım yapılır. Klinik açıdan bu ayrım genellikle pek az önem taşır, ancak prognoz belirlenebilir.

Dejenerasyonunun ilerlemesi ile nukleus pulposus fibrozise dönüşür, disk mesafesi daralır, omurga hareketleri azalır, anulusa kuvvetlerin dağılımı tamamen kaybolur. Bu nedenle disk herniyasyonu yaşlılarda (60 yaş sonrası) çok nadirdir. Dejenere disk hastalığı olanlarda aşırı zorlayıcı hareketler Sharpey liflerinde kalsifikasyon oluşturur. Buna spondiloz veya Macnab’ın ‘traksiyon supurları’ denir. Bu olay sıklıkla omurganın konkav tarafında oluşur. Spondiloz yaşın artması ile daha sık görülür. Aynı şekilde faset eklemlerinde de ortaya çıkan aşırı yüklenmeler bu eklemlerde dejenerasyona yol açar. Sonuçta ortaya çıkan disk mesafesinin daralması ve faset hipertrofisi spinal stenoza (lateral reses sendromu) ve/veya mekanik instabiliteye neden olur. Buda komşu sinir kökünün irritasyonuna neden olabilir.

Lomber disk yüksekliğinin asimetrik kaybı omurga cisminin asimetrik kollapsına ilerleyebilir. Eğer bu lateral eğilme (skolyoz deformitesi) oluşur ve ilerlerse omurganın rotasyonu ile birliktedir.

Semptomlar

1.Bel ve bacak ağrısı:

 Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda (oturur, ayakta durur veya yatar) kalmak tipik olarak ağrıyı arttırır, sık pozisyon değişikliklerini gerektirir. Öksürmek, hapşırmak veya dışkılamada ıkınma ile ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona getirmekle (örn. diz altında bir yastık ile yatmak) ağrı azalır. Ağrı spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için normalde ağrısız olan uyarı ağrı yapabilir (allodini). Uyarıya yanıt hem sürekli hem de amplitüd bakımından abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir.

2.Alt ekstremitede ilgili sinir kökünün inerve ettiği alanda motor, duyu ve/veya refleks değişiklikleri:

3.Nörojenik klodikasyon: Yürüme ile; tek veya iki taraflı kalça, uyluk, veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya yatma ile semptomların hafiflemesi. Sıklıkla lomber stenozu olan hastalarda görülür ve sıklıkla 5. dekattan sonra başlar.

Nörojenik klodikasyonun ekzersiz nedeniyle artmış metabolik gereksinimi ile birlikte sinir kökünün etrafını saran yapıların basıncına bağlı olarak kanlanmanın bozulması sonucunda lumbosakral sinir köklerinin iskemisinden kaynaklandığı düşünülür. Kasların iskemisine bağlı vasküler klodikasyondan ayırım önemlidir. Vasküler klodikasyonda; periferik nabazanlar yoktur, hasta yatarken ağrı artabilir, kısa yürüyüşlerle azalabilir, sigara içimi ve diabetes mellitus sıktır. Ayrıca bisiklet testiyle ayırım yapılabilir. Fleksiyon pozisyonunda bisiklette iken, lomber lordozda azalma ve böylece kanalın sagital çapı ve foraminal mesafe genişlediği için lomber stenenozda klodikasyon semptomları oluşmaz.

4. Alt üriner sistem semptomları: Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur; daha sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren “irritatif” belirtileri görmek seyrek değildir; radikülopatide daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.

a) Retansiyon semptomları; mesaneyi tam boşaltamama (motor defisit semptomu), mesanede gerginlik (duyu defisit semptomu).

b) İrritatif semptomlar; gündüz ve/veya gece sık idrara çıkma, urge, urge inkontinans (sempatik hiperaktiviteye bağlı).

c) Obstrüktif semptomlar; zayıf akma, duraksama, miksiyon sonrası damlama.

5. Kauda ekuina sendromu: Muhtemel bulgular:

 

A. Sfinkter bozukluğu:

a. Üriner retansiyon: Eğer residüel idrar volümü 150 ml den fazla ise nörojenik mesane olarak kabul edilir. Sistometrogram; azalmış duyu ve artmış kapasite ile hipotonik bir mesane gösterir.

b. Üriner ve / veya fekal inkontinans

c. Anal sfinkter tonusu: %60-80’inde azalır

B:“eyer şeklinde anestezi”: en sık duyu kaybı; kalça üstünde, uyluğun üst arka kısmında ve genital bölgede görülür;

C.Önemli motor kuvvetsizlik: genellikle birden fazla sinir kökünü tutar (çoğunlukla lezyon seviyesinin altındaki sinir kökleri), çoğunlukla iki taraflıdır.

D.Bel ve/veya bacak ağrısı: (genellikle iki taraflı, fakat bir taraflı da olabilir veya hiç olmayabilir, bulunmadığında veya iki taraflı olduğunda prognoz daha kötü olabilir)

E.Aşhil veya patella refleksinin bilateral kaybı olabilir.

F. Seksüel disfonksiyon (genellikle daha geç bir zamana kadar tespit edilemez).

Seyrek olarak bir lomber disk herniyasyonu yalnızca mesane belirtileri ile prezante olabilir.

Teşhis

Direkt grafi: Lumbosakral grafilerde disk hernisini teşhis etmek mümkün değildir. Ancak bu grafilerde disk hernisi tanısı lehine bir takım bulguların görülmesi söz konusudur. Direkt grafilerin çektirilmesindeki en önemli nedenlerden biri travma (kırık), segmental instabilite (spondilolistezis), tümör... gibi hastalıklardan ayırıcı tanının yapılabilmesidir.

MRG: Disk hastalığının teşhisinde standart , non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Son zamanlarda, MRG disk hernisini teşhis etmede ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin yerini almaktadır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları ve foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı açısından da çok yararlıdır.

BT: Lomber disk hernilerinde, duyarlılık (sensitivite) %80-95 ve özgüllük (spesifisite) %68-88’dir. Bununla birlikte, bazı büyük disk hernileri bile düz BT ile atlanabilir.

Myelografi: Suda eriyen kontrast madde LP ile intratekal verilir. Lomber disk hernisinde sensitivite ve spesifisite BT’ye benzer. Nadiren başvurulan bir yöntemdir.

Myelografi-BT: Düz BT ve myelografiye göre sensitivite ve spesifisite anlamlı olarak artar.

EMG: Genellikle disk hernisinin seviyesini üçüncü hafta sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı yöntemidir. Ayırıcı tanıya da yardım eder.

TEDAVİ

Pek çok girişime rağmen, hangi hastaların kendiliğinden düzeleceğini ve hangilerine cerrahi ile daha çok yardımcı olunacağı tespit edilememiştir. Bu nedenle; disk herniyasyonu gibi spesifik bir tanı konmuşsa, ciddi nörolojik bir bulgu yoksa başlangıç “konservatif” tedavi denemesi düzenlenebilir. Spesifik bir tanının olmadığı olgularda, yönetim konservatif tedavi ve başlangıçta tespit edilemeyen daha ciddi bir tanıdan kuşkulandıracak belirtilerin olası gelişimini elimine etmek için hastanın takibinden ibarettir.

A-Konservatif tedavi: Bu terim cerrahi olmayan yönetim için kullanılır.Diski aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınarak korumak ve fibrosis ile iyileşmesini sağlamak için mutlaka ortopedik yatak istirahati verilmelidir. Tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek İstirahat süresi 10-21 gün arasında olmalıdır.

Ağrıyı azaltmak için analjezik, non-steroid antienflamatuvar ve myorelaksan ilaçlar verilmelidir. Lumbar vertebra traksiyonu , lumbosakral korseler akut ağrılı dönemde faydalı olabilir. Epidural ve paravertebral steroid enjeksiyonları denenebilir. Şikayetlerin kısmen azalmasıyla Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programına geçilebilir. Egzersiz programları, traksiyon, diatermi, sıcak yada soğuk uygulamaları, ultrasonografi, transkutanöz elektrik uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.. Konservatif tedavi sonrası hastaların %20 si tamamen iyileşebilmektedir.

B-Cerrahi tedavi: Lomber disk herniyasyonu veya lomber spinal stenoz gibi bozukluklar tespit edildiği zaman konservatif tedavi başarısız kalırsa, altta yatan patolojiye yöneltilmiş cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi için acil endikasyonların yokluğunda semptomların çözülmesi için biraz zaman geçmesine (3 aya kadar) izin verilebilir. Bununla birlikte, bacak ağrısının başlamasından 12 ay sonra yapılan cerrahi tedavinin sonuçlarının kalitesi kesinlikle azalacaktır.

Cerrahi tedavi endikasyonları

Kauda ekuina sendromu (‘acil cerrahi’ endikasyon): İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı (‘acil cerrahi’ endikasyon):Medikal tedavide yetersizlik(2 hafta yatak istirahatı ve uygun medikal tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların belirgin olarak devam etmesi veya 3 ay sonra semptomların devam etmesi.Şiddetli siyatik ağrısının 2-3 hafta yatak istirahatine rağmen devam etmesi veya artması.Çok şiddetli siyatik ağrısının 1 hafta yatak istirahati ve yeterli narkotik ağrı medikasyonuna rağmen ağrısı tolere edilemeyecek şekilde devam eden antaljik postürdeki hastalar.Sık sık tekrarlıyan disk hernisi atakları: Siyatik ağrısının rekürren inkapasite eden epizotları.

Cerrahi seçenekler: Cerrahi olarak tedavi etmeye karar verildiğinde, seçenekler:

1. Standart cerrahi girişimler

A.Standart açık lomber parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi (yaygın uygulanmaktadır)

B.“Mikrodiskektomi” standart prosedüre benzer, bununla birlikte daha küçük insizyon kullanılır; üstünlüğü kozmetik, daha kısa hastanede kalış, daha az kan kaybı; (birçok klinikte uygulanmaktadır)

2.İntradiskal prosedürler (kullanım alanı oldukça sınırlıdır)

A. Otomatik perkütan lomber diskektomi

B. Perkütan endoskopik diskektomi

C. Laser disk dekompresyonu

D.Kemonükleolizis:

3.İntervertebral veya posterior füzyon (kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır); dejeneratif disk hastalığı, mekanik instabilite veya spondilolisteziste; posterior veya anterior interbody kafes ile füzyon, veya transpediküler vida ve plak/rod sistemi ile posterior füzyon.