BEL
Bel ağrısı, en yaygın olarak karşılaşılan, insanı mutsuz ve
rahatsız eden hastalıklardan biridir. Halk arasında bel ağrısına; bel kayması,
et sıkışması, lumbago, kulunç, romatizma ve ağrı bacağa yayıldığı zaman da, bel
fıtığı ve siyatik gibi çeşitli isimler verilmiştir.
Çoğu kişi, belini ağrıtan nedeni tam olarak hatırlayamaz. Bel ağrısı, günlük
yaşantımızda basit bir hareket esnasında hatta rahat bir uykuda bile
başlayabilir. Ağrının başlangıç döneminde iyileşmek için çaba sarf edilmesine
rağmen, ağrılı dönem geçer geçmez, bel problemi çabucak unutulur. Bel ağrısı
tekrarladığında gene yardıma gereksinim olur ancak uzun vadede ne yapılacağı
tam olarak bilinemez.
Bel ağrısının nedenleri uzmanlar tarafından iyi bilinmektedir. Öncelikle, bel
ağrısının nasıl oluştuğu, sonra da ağrının nasıl tedavi edilmesi gerektiği ve
tekrarını önlemek için ne gibi önlemlerin yararlı olacağı göz önünde
bulundurulmalıdır.
Hareketle ortaya çıkan bel ağrısının sorumlusu sizden başkası olamaz. Tabii ki,
ağrılı dönemde doktorunuza başvurmalısınız. Daha sonraki dönemde doktorunuzun
önerileri doğrultusunda hareket ederek kendi kendinizin doktoru olabilirsiniz.
Sizin için hazırladığımız bu kitap, bel ağrısı konusunda size yardımcı
olacaktır. Unutmayın ki, siz belinize iyi davranırsanız o da size iyi davranır.
BELİN YAPISI
Bel, toplam 5 adet omurun üst üste dizilmesi ile oluşmaktadır
Her bir omur, önde gövde, arkada çember şeklinde kemikten oluşur ve üst üste
geldiğinde arka kısımlar omurilik kanalını meydana getirir. Omurilik kanalı;
omurilik, omurilikten çıkan sinirler ve bel bölgesinde at kuyruğu gibi
püskülleşen sinir uzantıları için güvenli bir geçiş yeridir.
Disk adı verilen özelleşmiş kıkırdaklar, omurlar arasında yastık
görevi yaparak omurganın hareketliliğini sağlarlar. Diskler
aslında omurların birbirine sürtünmesini engelleyen jöle kıvamında
amortisörlerdir.Disklerin görevi yürüme, oturma, yük kaldırma sırasında oluşan
sarsıntıları emmek, omurların üzerine düşen yükü eşit olarak azaltarak,
ağırlığı dengeli biçimde alt seviyelere iletmektir.
Diskin kan damarları erken dönemde ortadan
kalktığı için ,beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla
olur. Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır.
Diskin tam ortasında nukleus denilen, yumuşak, yarı sıvı kıvamında
bir çekirdek yer alır. Çekirdek anulus denilen başka bir kıkırdak halka ile
kuşatılır ve dışarı fıtıklaşması önlenir. Diskler, musluk contalarına benzerler
ve yükü dağıtan bir amortisör gibi görev yaparlar. Diskler, şekil değiştirme
kabiliyetine sahip olup, omurgaların hareketi ile belin bir bütün olarak
çalışmasını sağlarlar.
5 omurga ve aralarındaki diskler, birbirine kenetlenmiş olarak
bir bütün oluştururlar. Omurganın arka kısmında bulunan eklemler de ( faset
eklemler ) kapsül denilen eklem zarı ile kuşatılır ve bağlarla güçlendirilir. Faset eklemleri vücut yükünün % 5-20' sinin taşınmasından
sorumludur.
Kötü kullanıma bağlı yük miktarı arttırılırsa faset
eklemlerinde zamanla bozulmalar ve ayrılmalar oluşur. Beldeki kaslar bir
veya daha fazla eklemi geçerek yukarıya doğru giderek gövdeye, aşağıya doğru
inerek kalçaya uzanırlar ve kemiklere yapışırlar. Omurganın sağda ve solunda
sinirlerin çıktığı küçük delikler yer alır. Omurilikten çıkan ve bacaklara
doğru giden sinirler buralardan geçerler. Bu
sinirlere omurilik sinirleri denir. Omurilik sinirleri kaslarımızın kuvvetini
ve derimizin duyusunu sağlarlar. Başka bir deyişle, bu sinirler sayesinde
hareket edebilir ve ısı, basınç ve ağrı gibi duyuları algılayabiliriz. Bu
sinirler bir nevi alarm sistemine benzerler. Örneğin; vücudumuzda bazı
yapıların hasara uğradığını veya hasara maruz kalabileceğini bildiren, ağrı
duyusudur. Siyatik sinir, bu sinirlerin birkaçının bir araya gelmesinden
oluşur. Bu sinirler her iki bacağa dallar verir ve basıya maruz kaldığında veya
hasara uğradığında dizin aşağısına da yayılabilen bacak ağrısı oluştururlar. Bu
bacak ağrıları halk arasında da çok iyi bilinen, meşhur siyatik ağrılarıdır.
BELİN GÖREVİ
İnsan vücudu, yürüme ve çalışma esnasında hemen hemen her zaman dik
pozisyondadır. Ayakta durduğumuzda bel, vücudun ağırlığını taşır. Bu ağırlık
oturduğumuzda kalçalarımıza ve ayaktayken, yürürken, koşarken ayaklarımıza da
dağılır.
Bel, vücudumuzun üst ve alt bölümleri arasında esnek bir bağlantı oluşturan,
omuriliği koruyan ve daha da önemlisi vücut ağırlığını taşıyan bir yapıdır.
Omurga, kendisine gelen ağırlıkları, doğal eğrilikleri sayesinde daha kolay
üstlenir.
DOĞAL DURUŞ
Ayakta duran bir insana yandan baktığımızda, kalçanın hemen üstünde içeriye
doğru bir kavis görülmektedir. Bu kavise bel girintisi (lordoz) denir. Bu
girinti insan belinin doğal bir özelliğidir.
Girintinin derinliği insandan insana değişebilir. Ayakta durma esnasında
girinti belirginken, oturma veya eğilme esnasında düzleşir. Doğal olan bu
girintinin düzleşmesi, bel problemleri oluşturabilir.
BEL AĞRISI
Kişisel
risk faktörleri
Yaş: Bel
ağrısı ilk atağı genellikle 25-30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Bel ağrısı
ortalama 55 yaş civarında daha sık görülmektedir.
Cinsiyet:
60 yaşına kadar her iki cinste de risk benzer orandadır. 60 yaş
üzerinde
muhtemelen
osteoporoz nedeni ile kadınlarda risk daha büyüktür.
Irk: Bel
ağrısı beyaz ırkta (%5.8) siyah ırka göre (%3.7) daha fazla görülür.
Antropometrik
faktörler: Boy, kilo ve vücut yapısı ile bel ağrısı arasında çok
güçlü bir
ilişki saptanmamıştır. Ancak çok şişman kişilerde ve muhtemelen uzun
boylularda
bel ağrısı riski daha yüksektir
Sigara: Yapılan
birçok çalışma ile sigara içimi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında
bir
ilişki olduğu saptanmıştır. Açıklanan muhtemel mekanizma; intervertebral
disklere
besin
diffüzyonun azalması ve sık öksürme sonucu intradiskal basıncın artmasıdır.
Sigara
içiminin
ayrıca osteoporoz insidansını da arttırdığı bilinmektedir.
Postüral
Faktörler: Skolyoz bel ağrısına neden olabilen bir hastalıktır. Bel
ağrısının
oluşmasında diğer postüral değişikliklerin (Örn kifoz, lomber lordozda artma
veya
azalma, bacak uzunluğunun eşit olmaması gibi) rolü çelişkilidir.
Omurga
mobilitesi: Bel ağrılı çoğu kişinin az da olsa omurga hareket açıklığında
kısıtlanma
vardır. Yapılan bir çalışmada lomber omurga hareket açıklığında kısıtlanma
olan
kişilerde bir yıl içinde bel ağrısı gelişme riskinin yüksek olduğu bulunmuştur.
Kas gücü:
Yapılan birçok çalışmada bel ağrılı hastalarda abdominal ve spinal
kasların
gücünün azaldığı gösterilmiştir.
Fizik
kondüsyon ve egzersiz:Kondüsyon düşüklüğü, kasların zayıflığı, konnektif doku
elastikiyetinin
azalması ve yanlış egzersizler bel ağrısında rol oynayabilir.
Psikososyal
faktörler: Kronik bel ağrılı hastalarda daha yüksek sıklıkta depresyon,
anksiyete,
hipokondriyazis, histeri, alkolizm, boşanma, kronik baş ağrısı ve diğer
faktörler
bildirilmiştir.
Sosyoekonomik
durum: Bel ağrısının alt sosyoekonomik sınıftaki kişilerde daha
fazla
görülmesi, bu kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren mesleklerde
çalışmalarına
bağlanmıştır
Meslekle
ilgili risk faktörleri
Bel
ağrısı bazı meslek gruplarında daha sık oluşmaktadır. Tek başına veya değişik
kombinasyonlar
şeklinde kaldırma, itme, kıvrılma, uzun süre oturma ve uzun süre
vibrasyona
maruz kalma, çalışma süresi gibi faktörlerin bel ağrısının oluşmasına neden
olduğu
bildirilmiştir. İşlerine sıkıcı, monoton veya tatmin edici değil diye bakan
kişiler,
daha
yüksek oranda bel ağrısından yakınırlar Bel ağrısına yol açabilecek ağırlık
limiti 12.5 kg olarak bulunmuş,bu değerden düşük ağırlıkların bel ağrısı için
bir risk teşkil etmediği söylenmiştir. Ağırlık miktarı ve tekrar arttıkça bel
ağrısı olasılığı da artmaktadır .
Yüksek vibrasyona
maruz kalan (şoförlerde, tamircilerde, iş makinesi kullananlarda
vb)
kişilerde vibrasyonun kas aktivitesini arttırarak kas yorgunluğuna yol açtığı,
disk
beslenmesini
bozarak disk dejenerasyonuna ve bel ağrısı görülme oranının artmasına yol
açtığı
çeşitli araştırmalar ile ispatlanmıştır.
Uzun
süreli oturma gerektiren mesleklerde bel ağrısı risk etkeni olarak
belirlenmiştir.
Çünkü ayakta durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı
daha
yüksektir. Belirli bir pozisyonda uzun süreli kalma ile bel ağrısı riskinin
arttığı
gösterilmiştir.
Neden olarak hareketin olmaması ile diskin beslenmesinin bozulması
gösterilmiştir.
Uzun süre ayakta durma veya oturma gerektiren mesleklerde bel omurgası
boyunca
kaslarda artan gerilim veya yorgunluk bel ağrısına yol açmaktadır. Sık eğilme,
eğildiği
pozisyonda uzun süre kalma, dönerek eğilme, aynı pozisyonda kalma bel ağrısı
riskini
arttıran diğer nedenlerdir.
BEL
AĞRISININ GENEL SEBEPLERİ
Belde
sadece bele lokalize olan ağrı gelişebileceği gibi, sırta, tek yada her iki
bacağa
yayılan ağrı, uyuşma, kuvvet kaybı gibi ilave bulgular da olabilir. Hareketin
gerçekleştiği
fonksiyonel birimin üyeleri, diskler, kaslar, sinirler, kan damarları sıkı bir
etkileşim
içindedir. Bunlardan birinde sorun gelişmesi durumunda olası bozukluktan tüm
birimler
etkilenebilir.
Bel
ağrısına yol açan çok sayıdaki neden aşağıda sıralanmıştır.
Muskuloskeletal
Akut veya
kronik lomber zorlanma
Mekanik
bel ağrısı
Miyofasiyal
ağrı sendromları
Fibromiyalji,
gerilim miyaljisi
Pelvik
tabanın gerilim miyaljisi, koksigodini
Postüral
anomaliler
Dejeneratif
Dejeneratif
eklem hastalığı(DEH), osteoartrit, lomber spondilolizis
Faset
eklem hastalığı, faset DEH
Dejeneratif
spondilolistesis
Dejeneratif
disk hastalığı
Diffüz
idiopatik iskelet hiperostozu(DISH)
İnflamatuvar
(nonenfeksiyöz)
Spondilartropatiler(ankilozan
spondilit)
Romatoid
artrit
İnfeksiyöz
Piyojenik
vertebral spondilit
İntervertebral
disk enjeksiyonu enfeksiyonu
Epidural
abse
Metabolik
Osteoporoz
veya osteopeni
Kemiğin
Paget hastalığı
Neoplastik
İyi huylu
Spinal(Omurganın
iyi huylu kemik tümörleri)
İntraspinal(Menenjioma,
nörofibroma, nörilemmoma, düşük grade'li ependimoma)
Kötü
huylu
Spinal(Kötü
huylu kemik veya yumuşak doku tümörleri, metastazlar)
İntraspinal(Metastazlar,
yüksek grade'li ependimoma, astrositoma)
Travmatik
Kırıklar
veya dislokasyonlar
Zorlamalar(Lomber,
lumbosakral, sakroiliak)
Konjenital
veya gelişimsel
Displastik
spondilolistezis
Skolyoz
Visserojenik
Üst
genitoüriner bozukluklar
Retroperitoneal
bozukluklar(Sıklıkla neoplastik)
Vasküler
Abdominal
aorta anevrizması veya disseksiyonu
Renal
arter trombozu veya disseksiyonu
Venöz kan
durgunluğu (Gebelikte gece bel ağrısı)
Psikojenik
Kompensasyon
nörozu
Konversiyon
bozukluğu
Postoperatif
ve multipl bel operasyonu
DEJENERATİF
DİSK HASTALIĞI
Disk hernisi (fıtıklanma) nükleus pulposusun anulus fibrosustaki yırtıkların
içine yada bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır. Bu ya travmatik bir olaydır
yada yapısal ve yaşla ilgili dejenerasyondur.
İntervertebral disk ~18 yaşına kadar arteriyel kanla beslenir. 20
yaşlarının sonu 30 yaşlarının başında nükleus pulposusun hepsi, anulus
fibrosusun periferal kısmının çoğunun vasküler beslenmesi oblitere olur. Bu
yaştan sonra çevreden diffüzyonla beslenir. Nükleus pulposusun su içeriği
azalır ve diskin doğal elastikiyeti bozulur. Böylece kuvvetleri nonlineer ve
asimetrik biçimde iletir. Anulusun zamanla frajil hale gelmesi ve nükleusun su
kaybederek fragmanlar halinde parçalanması herniyasyonu kolaylaştırır. Bu
nedenle disk hernisi orta yaşlarda (40-50 yaş) yoğunluk gösterir. 20 yaşından
önce çok nadirdir.
Risk faktörleri; obesite, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar.
Erişkinlerin %80’i yaşamın bir döneminde bel ağrısından
yakınmakta, akut atakların %50’si 1 hafta içinde %85’i 1 ay içinde %90’ı 2 ay
içinde düzelmektedir.
Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki
geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla strese maruz kalır. Böylece insanlarda alt servikal ve alt lomber intervertebral
disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.
Disk dejenerasyonunun 3 fazı vardır
1.
Birinci faz (disfonksiyonel faz): Diskte akut zedelenme olur.
2.
İkinci faz (instabil faz): Disk mesafesi daralır ve ligamenlerde gevşeme olur. Sonuçta faset
osteoartriti, faset kapsülü ve ligamentum flavum hipertrofisi olur.
3.
Üçüncü faz (stabilizasyon fazı): Hareket azalır.
Nükleus pulposus normal konfugirasyonundan dışarıya
herhangi bir yönde herniye olabilir. Nükleus pulposus kısmen posterior olarak
yerleştiğinden ve posteriorda anulus fibrosusun daha az lamelleri olduğundan,
ve posterior longitüdinal ligament posterior orta hatta anulus fibrosusu
kuvvetlendirdiğinden dolayı disk herniyasyonlarının çoğu posterolateral yöne
olur. Daha az sıklıkta santral, foraminal ve çok daha nadir olarak ekstraforaminal
(%7-12) herniyasyon olabilir. Eğer kartilajinöz plate den komşu vertebra
cismine süperior veya inferior yönde herniye olursa Schmorl’s nodülü olarak
isimlendirilir. Genel olarak radyolojik tetkiklerde veya otopside rastlantı
olarak bulunabilir, klinik önemi yoktur.
Lomber dejeneratif disk hastalığı olan hastaların çoğunda ilk
semptom olarak bel ağrısı vardır. Anulusun kabarması posteriorda yerleşen
sinovertebral duyu sinirlerine bası yaparak bu ağrı sendromuna neden olur.
Sinir köküne bası yaparak karekteristik bir şekilde ciddi radiküler ağrıya ve
motor ve/veya duyu değişikliklerine neden olur. Sinir kökündeki inflamasyon
semptomları arttırır.
Posterolateral disk prodrüzyonu veya disk ekstrüzyonu sıklıkla
aynı mesafede dural keseden çıkan sinir köküne bası yapar. Ör: sol L4-5 disk
herniyasyonu sol L5 sinir köküne, sol L5-S1 disk herniyasyonu sol S1 sinir
köküne bası yapar. Nadiren bir üst veya bir
alt sinir köküne bası yapabilir.
Disk hernilerinin sınıflandırılması (Macnab)
Bulging (taşmış disk) disk: Komşu vertebral disk
kenarlarını aşan hafif konveks görüntü. Anulus fibrosus ve periferde yerleşen
Sharpey lifleri intakttır.
Prolapse disk: Anulus fibrosusdaki parsiyel defektten diskin posterior
herniyasyonu. Yalnız en perifer veya posterior anulus lifleri (Sharpey lifleri)
intakttır. Herniye veya prolapse disk herniye olmamış kısım ile ilişkilidir.
Ekstrüde (patlamış) disk: Anulus fibrosusdaki defektten diskin posterior
herniyasyonudur.
Sekestre disk
(serbest fragman): Anulus fibrosusdaki defektten nükleus pulposusun ekstrüde olması,
ve bu ekstrüde fragman ile herniye olmamış disk arasında ilişkinin olmayışı.
Fragman post. long. lig.a anterior veya posterior, disk mesafesine süperior
veya inferior, veya nadiren intradural olabilir.Bulging, prolapse, ekstrüde ve
sekestre disk arasında, genellikle patolojik veya cerrahi bulgulara dayanarak
ayırım yapılır. Klinik açıdan bu ayrım genellikle pek az önem taşır, ancak
prognoz belirlenebilir.
Dejenerasyonunun ilerlemesi ile nukleus pulposus fibrozise dönüşür,
disk mesafesi daralır, omurga hareketleri azalır, anulusa kuvvetlerin dağılımı
tamamen kaybolur. Bu nedenle disk herniyasyonu yaşlılarda (60 yaş sonrası) çok
nadirdir.
Dejenere disk hastalığı olanlarda aşırı zorlayıcı hareketler
Sharpey liflerinde kalsifikasyon oluşturur. Buna spondiloz veya Macnab’ın
‘traksiyon supurları’ denir. Bu olay sıklıkla omurganın konkav tarafında
oluşur. Spondiloz yaşın artması ile daha sık görülür. Aynı şekilde faset
eklemlerinde de ortaya çıkan aşırı yüklenmeler bu eklemlerde dejenerasyona yol
açar. Sonuçta ortaya çıkan disk mesafesinin daralması ve faset hipertrofisi
spinal stenoza (lateral reses sendromu) ve/veya mekanik instabiliteye neden
olur. Buda komşu sinir kökünün irritasyonuna neden olabilir.
Lomber disk yüksekliğinin asimetrik kaybı
omurga cisminin asimetrik kollapsına ilerleyebilir. Eğer bu lateral eğilme
(skolyoz deformitesi) oluşur ve ilerlerse omurganın rotasyonu ile birliktedir.
Semptomlar
1.Bel ve
bacak ağrısı:
Çok uzun süre
herhangi bir pozisyonda (oturur, ayakta durur veya yatar) kalmak tipik olarak
ağrıyı arttırır, sık pozisyon değişikliklerini gerektirir. Öksürmek, hapşırmak
veya dışkılamada ıkınma ile ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona
getirmekle (örn. diz altında bir yastık ile yatmak) ağrı azalır. Ağrı spontan
olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için normalde ağrısız olan uyarı
ağrı yapabilir (allodini). Uyarıya yanıt hem sürekli hem de amplitüd bakımından
abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir.
2.Alt
ekstremitede ilgili sinir kökünün inerve ettiği alanda motor, duyu
ve/veya refleks değişiklikleri.
3.Nörojenik
klodikasyon: Yürüme ile; tek veya iki
taraflı kalça, uyluk, veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen
kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya yatma ile semptomların hafiflemesi. Sıklıkla
lomber stenozu olan hastalarda görülür ve sıklıkla 5. dekattan sonra başlar.
Nörojenik klodikasyonun ekzersiz nedeniyle artmış metabolik gereksinimi ile
birlikte sinir kökünün etrafını saran yapıların basıncına bağlı olarak
kanlanmanın bozulması sonucunda lumbosakral sinir köklerinin iskemisinden
kaynaklandığı düşünülür. Kasların iskemisine bağlı vasküler klodikasyondan
ayırım önemlidir. Vasküler klodikasyonda; periferik nabazanlar yoktur, hasta
yatarken ağrı artabilir, kısa yürüyüşlerle azalabilir, sigara içimi ve diabetes
mellitus sıktır. Ayrıca bisiklet testiyle ayırım yapılabilir. Fleksiyon
pozisyonunda bisiklette iken, lomber lordozda azalma ve böylece kanalın sagital
çapı ve foraminal mesafe genişlediği için lomber stenenozda klodikasyon
semptomları oluşmaz.
4. Alt
üriner sistem semptomları: Azalmış mesane
duyusu en erken bulgudur; daha sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış
rezidüyü içeren “irritatif” belirtileri görmek seyrek değildir; radikülopatide
daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.
a) Retansiyon
semptomları; mesaneyi tam boşaltamama (motor
defisit semptomu), mesanede gerginlik (duyu defisit semptomu).
b) İrritatif
semptomlar; gündüz ve/veya gece sık idrara
çıkma, urge, urge inkontinans (sempatik hiperaktiviteye bağlı).
c)Obstrüktif semptomlar; zayıf akma,
duraksama, miksiyon sonrası damlama.
5. Kauda
ekuina sendromu: Muhtemel
bulgular:
A. Sfinkter
bozukluğu:
a. Üriner
retansiyon: Eğer residüel idrar volümü 150 ml den fazla ise nörojenik mesane
olarak kabul edilir. Sistometrogram; azalmış duyu ve artmış kapasite ile
hipotonik bir mesane gösterir.
b. Üriner
ve / veya fekal inkontinans
c. Anal
sfinkter tonusu: %60-80’inde azalır
B:“eyer
şeklinde anestezi”: en sık duyu
kaybı; kalça üstünde, uyluğun üst arka kısmında ve genital bölgede görülür;
C.Önemli
motor kuvvetsizlik: genellikle birden fazla sinir kökünü tutar (çoğunlukla lezyon
seviyesinin altındaki sinir kökleri), çoğunlukla iki taraflıdır.
D.Bel
ve/veya bacak ağrısı: (genellikle iki taraflı,
fakat bir taraflı da olabilir veya hiç olmayabilir, bulunmadığında veya iki
taraflı olduğunda prognoz daha kötü olabilir)
E.Aşhil
veya patella refleksinin bilateral kaybı olabilir.
F. Seksüel disfonksiyon (genellikle daha geç bir zamana kadar tespit edilemez).
Seyrek olarak bir lomber disk herniyasyonu
yalnızca mesane belirtileri ile prezante olabilir.
Teşhis:
Direkt grafi: Lumbosakral grafilerde disk hernisini teşhis etmek mümkün
değildir. Ancak bu grafilerde disk hernisi tanısı lehine bir takım bulguların
görülmesi söz konusudur. Direkt grafilerin çektirilmesindeki en önemli
nedenlerden biri travma (kırık), segmental instabilite (spondilolistezis),
tümör... gibi hastalıklardan ayırıcı tanının yapılabilmesidir.
MRG: Disk hastalığının teşhisinde
standart , non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Son zamanlarda, MRG disk
hernisini teşhis etmede ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin
yerini almaktadır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları
ve foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı
açısından da çok yararlıdır.
BT: Lomber disk hernilerinde,
duyarlılık (sensitivite) %80-95 ve özgüllük (spesifisite) %68-88’dir. Bununla
birlikte, bazı büyük disk hernileri bile düz BT ile atlanabilir.
Myelografi: Suda eriyen kontrast madde LP
ile intratekal verilir. Lomber disk hernisinde sensitivite ve spesifisite BT’ye
benzer. Nadiren başvurulan bir yöntemdir.
Myelografi-BT: Düz BT ve myelografiye göre
sensitivite ve spesifisite anlamlı olarak artar.
EMG: Genellikle disk hernisinin
seviyesini üçüncü hafta sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı
yöntemidir. Ayırıcı tanıya da yardım eder.
Tedavi
Pek çok girişime rağmen, hangi hastaların kendiliğinden
düzeleceğini ve hangilerine cerrahi ile daha çok yardımcı olunacağı tespit
edilememiştir. Bu nedenle; disk herniyasyonu gibi spesifik bir tanı konmuşsa,
ciddi nörolojik bir bulgu yoksa başlangıç “konservatif” tedavi denemesi
düzenlenebilir. Spesifik bir tanının olmadığı olgularda, yönetim
konservatif tedavi ve başlangıçta tespit edilemeyen daha ciddi bir tanıdan
kuşkulandıracak belirtilerin olası gelişimini elimine etmek için hastanın
takibinden ibarettir.
A-Konservatif tedavi: Bu terim
cerrahi olmayan yönetim için kullanılır.Diski aşırı fiziksel aktivitelerden
kaçınarak korumak ve fibrosis ile iyileşmesini sağlamak için mutlaka ortopedik
yatak istirahati verilmelidir. Tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan
aktiviteye izin vererek İstirahat süresi 10-21 gün arasında olmalıdır.
Ağrıyı azaltmak için analjezik, non-steroid antienflamatuvar ve
myorelaksan ilaçlar verilmelidir. Lumbar vertebra traksiyonu , lumbosakral
korseler akut ağrılı dönemde faydalı olabilir. Epidural ve paravertebral
steroid enjeksiyonları denenebilir. Şikayetlerin kısmen azalmasıyla Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon programına geçilebilir. Egzersiz programları,
traksiyon, diatermi, sıcak yada soğuk uygulamaları, ultrasonografi,
transkutanöz elektrik uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır..
Konservatif tedavi sonrası hastaların %20 si tamamen iyileşebilmektedir.
B-Cerrahi tedavi: Lomber disk
herniyasyonu veya lomber spinal stenoz gibi bozukluklar tespit edildiği zaman
konservatif tedavi başarısız kalırsa, altta yatan patolojiye yöneltilmiş
cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi için acil endikasyonların yokluğunda
semptomların çözülmesi için biraz zaman geçmesine (3 aya kadar) izin
verilebilir. Bununla birlikte, bacak ağrısının başlamasından 12 ay sonra
yapılan cerrahi tedavinin sonuçlarının kalitesi kesinlikle azalacaktır.
Cerrahi tedavi endikasyonları
Kauda ekuina sendromu (‘acil cerrahi’ endikasyon): İlerleyici veya
akut belirgin kuvvet kaybı (‘acil cerrahi’ endikasyon):Medikal tedavide yetersizlik(2
hafta yatak istirahatı ve uygun medikal tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların
belirgin olarak devam etmesi veya 3 ay sonra semptomların devam etmesi.Şiddetli
siyatik ağrısının 2-3 hafta yatak istirahatine rağmen devam etmesi veya
artması.Çok şiddetli siyatik ağrısının 1 hafta yatak istirahati ve yeterli
narkotik ağrı medikasyonuna rağmen ağrısı tolere edilemeyecek şekilde devam
eden antaljik postürdeki hastalar.Sık sık tekrarlıyan disk hernisi atakları:
Siyatik ağrısının rekürren inkapasite eden epizotları.
Cerrahi
seçenekler: Cerrahi olarak tedavi etmeye
karar verildiğinde, seçenekler:
1. Standart
cerrahi girişimler
A.Standart açık
lomber parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi (yaygın uygulanmaktadır)
B.“Mikrodiskektomi” standart prosedüre benzer, bununla birlikte
daha küçük insizyon kullanılır; üstünlüğü kozmetik, daha kısa hastanede kalış,
daha az kan kaybı; (birçok klinikte uygulanmaktadır)
2.İntradiskal prosedürler
(kullanım alanı oldukça sınırlıdır)
A.
Otomatik perkütan lomber diskektomi
B. Perkütan
endoskopik diskektomi
C. Laser
disk dekompresyonu
D.Kemonükleolizis:
3.İntervertebral veya posterior füzyon (kullanımı giderek
yaygınlaşmaktadır); dejeneratif disk hastalığı, mekanik instabilite veya
spondilolisteziste; posterior veya anterior interbody kafes ile füzyon, veya
transpediküler vida ve plak/rod sistemi ile posterior füzyon.
BEL FITIĞI
Lomber bölge disk problemleri (diskopatiler) bel ağrısı nedenleri
arasında ilk sırayı almaktadır.Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında
ikinci sırayı almaktadır;çünkü pek çok toplumda kişilerin %80′inin
yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı yakınmaları olduğu ifade
edilmektedir.Bu aynı zamanda yaşam kalitesinin bozulduğu,beraberinde psikolojik
sorunların ortaya çıktığı,iş gücü kaybına neden olan,teşhis ve tedavisinin
maliyet yükü getirdiği bir durumdur.Bu grup hastalar genellikle orta yaş
grubudur.Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha yüksektir.
İnsan omurgası 24 hareket segmentinden oluşmuştur. 23 disk
mevcuttur.Her disk üstündeki omurun adını alır.
İntervertebral diskler ,omurlar arasında yastık görevi
görür.Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelatinimsi bir yapıdır ve sıkı,
konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir.(annulus fibrosus).Diskin kan
damarları erken dönemde kapandığından ,beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler
sıvıdan ozmoz yoluyla olur.Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70
den
azdır.
Lomber disk hernisi (bel fıtığı) dediğimiz durum;lomber bölge
intervertebral disklerinin bir veya birkaçının annulus fibrozusunun yırtılarak
nukleus pulpozusun çeşitli derecelerde dışarı taşması, ve bunun sonucu olarak
bu aralıklarda omurilik veya bundan çıkan sinirlerin basıya uğramasıdır.
Disk hernilerinin dereceleri çeşitli olup, Macnab’ın sınıflaması, MR
bulguları ile de korele olduğundan en uygunudur.Bu sınıflamaya göre disk
herniasyonları dört derecede sınıflandırılır:
-Bulging (Bombeleşme): Disk materyali, vertebra arka
kenarından biraz taşmış olup, annulus ve sharpey lifleri sağlamdır.
-Prolapsus
(Protrüzyon): Disk materyali posteriora doğru herniye olmuştur,
annulusta tam olmayan bir defekt mevcuttur.
-Ekstrüzyon: Posterior
herniasyonla beraber annulustaki defekt tamdır.
-Sekestrasyon:Ekstrüzyona
ilave, herniye disk materyalinin bir kısmı kopmuştur.
Lomber disk hernisinin görüldüğü düzeyler sıklık
sırasına göre: L5-S1, L4-L5, L3-L4, L2-L3 intervertebral diskleridir.Bu nedenle
disk hernisine bağlı en sık görülen radikülopatiler:S1, L5, L4, L3
radikülopatilerdir.
Omurlar, fonksiyon olarak mekanik ünitelerden
oluşmuştur.İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti;nöral ark da arka
segmenti oluşturur.Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe
edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon
hareketini yönlendirici olarak görev yapar.
İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç
nedeniyle omurları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi
görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır.Vertebral kolon ligamanlarla
desteklenmiştir.Omurilik L1-L2 hizasında sonlanmaktadır.Spinal sinirler kanalın
lateralinde yerleşmişlerdir.
Lomber bölge diskopatilerinden kaynaklanan belirtiler, ılımlı bir bel
ağrısından, omurilik bası belirtilerine kadar degişen bir semtomatoloji
gösterirler.Hastaların yakınmaları:
Ağrı: En önemli
yakınmadır. Özellikleri:
-Ani başlangıçlı olması,
-Degişken bir seyir göstermesi,
-Belirtilerin pozisyonla bağlantılı olması,
-Öksürme, aksırma,ıkınma gibi beyin omurilik sıvısında basınç degişikliklerinde
artmasıdır.
Ağrının
nedenleri: Ağır kaldırma,rotasyonel
gövde hareketi ,travma, sportif aktivite, öne egilme, kötü oturma pozisyonu
olabilir.
Ağrının tipi ve yayılımı disk probleminin durumuna göre değişir.Belde lokal
olarak başlayan ağrı, bir süre sonra kalçaya,uyluğa ve ayağa yayılım gösterebilir.Bazı
hastalarda ise belde hiç ağrı olmadan, direkt siyatalji tarzında bir ağrı ile
başlayabilir.Ağrının en çok rahatladığı pozisyon, sırtüstü ya da yan yatarken
kalça ve dizlerin karına çekildiği durumdur.
Kas
güçsüzlüğü: Özellikle ayak
bileği ve parmaklarda bildirilen güçsüzlükler, bel fıtığına bağlı sinir
basılarını düşündürmelidir.
Mesane,
barsak ve seksüel potens bozuklukları: İdrar- gaita kaçırma kauda sendromu açısından dikkate
alınmalıdır.
Fizik
muayenede izlenecek yol: inspeksiyon,palpasyon,
fonksiyonların muayenesi, nörolojik muayene, ve bazı özel testlerin uygulanması
şeklindedir.
Lomber
disk hernisinde fizik muayene bulguları: Belde skolyoz, lomber lordozda
kaybolma,paravertebral spazm, fleksiyon-ekstansiyon-rotasyon hareketlerinde
ağrı-kısıtlılık, siyatik sinir vallex noktalarında hassasiyet,düz bacak germe
testi +’liği; nörolojik muayenede kuvvet kaybı, duyu bozukluğu, refleks kaybı,
atrofi sayılabilir.
Oluşum yerlerine göre bel fıtığı bulguları:
L3-L4. Disk hernisi: L4 köküne bası vardır.
-Alt bacak iç kısmında duysal kayıp veya azalma,
-patella refleksinde kaybolma veya şiddetinde azalma,
-Diz ekstansiyon gücünde azalma,
-Uylukta atrofi,
-Düz bacak kaldırma testinde hassasiyet,
-Femoral sinir germe testi pozitifliği,
L4-L5 Disk hernisi: L5 köküne bası vardır.
-Alt bacak dış yüzünde ve başparmak üzerinde duyu azalması,
-Ayağın baş parmak ekstansör gücünde azalma veya kayıp,
-Düşük ayak,
-Topuklar üzerinde yürüyememe,
-Baldır ön kaslarında atrofi,
-Refleks değişikliği olmaz,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği mevcuttur.
L5-S1 Disk hernisi:
-Ayak dış kenarı ve tabanda duyu kaybı,
-Aşil refleksinde kayıp veya şiddetinde azalma,
-Parmak uçlarında yürüyememe,
-Baldır arka kaslarında atrofi,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği.
KAUDA EQUİNA SENDROMU:
Genellikle L3-L4 veya L4-L5 akut medial masif herniasyonu sonucu gelişir.
Belirtileri:Süvari yaması tarzında anestezi, iki
taraflı aşil refleksi kaybı, baldır kaslarında güçsüzlük, idrar ve gaita
tutamamadır.Bu belirtiler acil cerrahi girişim gerektirir.
Bel fıtığı
tanısında:
Direkt grafi, Lumbosakral grafilerde disk
hernisini teşhis etmek mümkün değildir. Ancak bu grafilerde disk hernisi tanısı
lehine bir takım bulguların görülmesi söz konusudur. Direkt grafilerin
çektirilmesindeki en önemli nedenlerden biri travma (kırık), segmental
instabilite (spondilolistezis), tümör... gibi hastalıklardan ayırıcı tanının
yapılabilmesidir.
Tomografi, Lomber disk hernilerinde, duyarlılık
(sensitivite) %80-95 ve özgüllük (spesifisite) %68-88’dir. Bununla birlikte,
bazı büyük disk hernileri bile düz BT ile atlanabilir.
MRI, Disk hastalığının teşhisinde standart ,
non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Son zamanlarda, MRG disk hernisini
teşhis etmede ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin yerini
almaktadır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları ve
foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı
açısından da çok yararlıdır.
myelografi, Suda eriyen kontrast madde LP ile
intratekal verilir. Lomber disk hernisinde sensitivite ve spesifisite BT’ye
benzer. Nadiren başvurulan bir yöntemdir.
EMG Genellikle disk hernisinin seviyesini üçüncü
hafta sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı yöntemidir. Ayırıcı tanıya
da yardım eder.
Tedavi:
Konservatif
tedavi:İstirahat,
medikal ve fizik tedavi, bazı olgularda korse kullanımı, aşırı fiziksel
aktivitelerden korunma, ve egzersiz uygulamalarını kapsar.
İstirahat edilen yatağın, sert zemin üzerine
serili yumuşak materyal olması önerilir.2 günden 2 haftaya kadar olan istirahat
süreleri önerilmektedir.En uygun pozisyon, yan yatma ve kalça ve dizlerin
karına çekildiği pozisyondur.Subakut dönemde bel korseleri kısa süreli olarak
kullanılabilir.Hastanın ağrısı kaybolduğunda günlük aktivitelere dereceli
olarak dönmesine izin verilir.
Medikal
tedavide: analjezikler,
NSAI ilaçlar, myorelaksanlar, tranklizanlar verilebilir.
Fizik
tedavi uygulaması: yüzeyel
ve derin ısı, elektroterapy, traksiyon, mobilizasyon-manüpilasyon,
egzersiz,masaj uygulamaları olarak yapılabilir.
Hastaya bel egzersizleri, postür ve günlük yaşam
aktiviteleri ile ilgili detaylı bilgi verilmelidir.
Lomber disk hernilerinde
cerrahi tedavi endikasyonları:
1-Konservatif tedavide başarısızlık:Akut disk hernili hastaların %85′i
cerrahi tedavi olmaksızın iyileşebilir.
2-Cauda equina sendromu,
3-İlerleyici motor defisit,
4-Sosyal endikasyon.
CERRAHİ
TEDAVİ
Cerrahi
seçenekler: Cerrahi olarak tedavi etmeye karar verildiğinde, seçenekler:
1. Standart
cerrahi girişimler
A.Standart açık
lomber parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi (yaygın uygulanmaktadır)
B.“Mikrodiskektomi” standart prosedüre benzer, bununla birlikte
daha küçük insizyon kullanılır; üstünlüğü kozmetik, daha kısa hastanede kalış,
daha az kan kaybı; (birçok klinikte uygulanmaktadır)
2.İntradiskal prosedürler
(kullanım alanı oldukça sınırlıdır)
A.
Otomatik perkütan lomber diskektomi
B.
Perkütan endoskopik diskektomi
C. Laser
disk dekompresyonu
D.Kemonükleolizis:
3.İntervertebral veya posterior füzyon (kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır); dejeneratif disk hastalığı,
mekanik instabilite veya spondilolisteziste; posterior veya anterior interbody
kafes ile füzyon, veya transpediküler vida ve plak/rod sistemi ile posterior
füzyon.
Microdiskektom
i
Laser diskektomi
Endoskopik diskektomi
Kemonükleozis
Transkanal yaklaşımlar
BEL
FITIĞINDA EGZERSİZ
Bel Fıtığı
Egzersizleri
BEL EGZERSİZLERİ
1) GERME HAREKETLERİ:
a)
Gerinme: Sırtüstü yatar pozisyonda, eller yana açık, bacaklar
düz iken bacakları aşağıya, kolları yanlara doğru iyice uzatmaya çalışın.
Aynı pozisyonda, kollan yukarıya bacakları aşağıya uzatmaya çalışın.
b)
Dorsal germe: Diz-Göğüs: Sırtüstü yatar pozisyonda bir dizinizi
ellerinizle kavrayın ve göğsünüze doğru yavaşça çekin. Yavaşça bacağınızı
uzatın ve diğer dizle aynı şeyi yapın. Benzer hareketi, iki dizinizi de çekerek
tekrarlayın.
c)
Hamstring germe:
Sırtüstü yatar pozisyonda iken bir diz bükük, diğer bacak düz tutulur. Düz olan
bacak yavaşça yukarı doğru kaldırılır. Aynı hareket diğer bacakla da
tekrarlanır.
Bir duvarın bir metre kadar açığında yüzünüz duvara dönük durun. Ayaklarınızı
hiç kıpırdatmadan ve topuklarınızı hiç yerden kaldırmadan duvara doğru uzanıp
dirseklerinizi bükerek yüzünüzü duvara yaklaştırıp, uzaklaştırın. Aynı hareketi
bir bacak önde bükük olmak üzere köşede tekrarlayın.
2)PELVİK
TİLT:
a)
Düz bir zemine sırt üstü uzanın, dizlerinizi bükün, ayak tabanı yere basar
şekilde bel bölgenizi yerden kaldırın. 10'a kadar sayın, gevşeyin. Hareketi 10
kez tekrarlayın. (Hareketi ellerinizi bel çukuruna koyarak kontrol
edebilirsiniz.)
Önemli
! Egzersizi yaparken, mümkün olduğu kadar esnek olmaya dikkat
edin ve yavaş yapmaya özen gösterin.
Bu egzersizi tam olarak yaptığınız zaman bir sonrakine geçebilirsiniz.
b) Ayağa
kalkıp (sırtınızı duvara dayayın ya da dayamayın). Çenenizi öne doğru,
karnınızı içeriye çekerek, ayaklarınızı yerden kaldırmadan, vücudunuzu uzatmaya
çalışın. Bu şekilde 6 sn. kadar kalın ve bırakın. Bu egzersizi 10 kere
tekrarlayın.
BELİNİZE
NASIL ÖZEN GÖSTEREBİLİRSİNİZ ?
OTURURKEN:
Sert sandalyede omurganız dik olarak, bir veya iki diziniz kalçanızdan daha
yukarıda olacak şekilde oturun. Kısa dinlenme süreleri için koltuklu sandalye
çok iyi destek sağlar.
AYAKTA DURURKEN
Beliniz düz olarak ayakta durmaya çalışın. Ayakta çalışırken beldeki çöküklüğü
hafifletmek için ayak iskemlesi kullanın. Dizlerinizi bükmeden öne doğru
eğilmeyin. Bayanlar için orta yükseklikteki topuklar beli daha az zorlar.
Topuksuz ayakkabılardan sakının.
YATARKEN:
Sert yatakta yatın. Yumuşak yatakların altına 2 cm kalınlıkta kontrplak koyun.
Yüzüstü yatmayın. Sırtüstü yatarken dizlerinizin altına bir yastık koyun. Yan
yatarken bacaklarınızı kalça ve dizden bükük olarak tutun.
ARABA
KULLANIRKEN:
Koltuğunuz sert olmalı. Pedalları kullanırken bacağınızın tam gerilmemesi için
direksiyona mümkünse yakın oturun.
KALDIRIRKEN:
Kaldırmayı uygun şekilde güvenli yapın. Dizlerinizi bükün, yükü vücudunuza
yakııı tutun ve kalkmak için bacak adalelerinizi kullanın. Ani hareketlerden
sakının. Ağır herhangi bir şeyi belinizden yukarı seviyeye kaldırmayı
denemeyin.
ÇALIŞIRKEN:
Ağır iş yapmayınız. İmkânınız varsa yorgunluğu hissetmeden önce bir işten
diğerine geçin. Eğer bütün gün büroda çalışıyorsanız fırsat buldukça kalkıp
etrafta dolaşın.
EGZERSİZ:
Bel ağrınız geçince düzenli egzersiz yapın, (yürüme, yüzme v.s.) Fakat güçlü
bir harekete teşebbüs etmeden önce, adalelerinize ısınma ve gevşeme fırsatı
vermek için yavaş başlayın.
3)ABDOMINAL
EGZERSİZLER:
a) Serbest
olarak sırtüstü yere uzanın ve başınızı yerden 4-5 parmak kadar yukarı
kaldırın, bu pozisyonda 3 sn. tutun ve indirin.
Aynı hareketi (l) eller göğüste birleşmiş, (2) eller omuzlara değerken, (3)
eller nvuçiçi önde olacak şekilde alın üstündeyken ve (4) eller ensede
birleşmiş olarak tekrarlayın.
(5) Aynı hareketi dizler bükük ellerle dizlere uzanarak
tekrarlayın.
b)
Sırtüstü yatar pozisyonda bir bacak diz bükülmeden kaldırılabildiği kadar
kaldırılır ve beş aşamada yavaşça indirilir, Her aşamada bacak 5 sn. tutulur
4)
MOBILIZASYON EGZERSİZLERİ:
a)
Kedi - Deve : Emekleme pozisyonunda sırt çukurlaştırıp
kamburlaştırılır.
Aynı pozisyonda iken bir kol öne doğru kaydırılarak uzatılırken diğeri
dirsekten bükülür. Aynı hareket öbür kolla da tekrarlanır.
b)
Rotasyon: Bir taburede dik olarak otururken vücut belden
itibaren kollarla beraber yanlara doğru çevrilir.
c) Yüzüstü
yatar pozisyonda iken, kalça yerden kaldırılmadan 5 aşamada eller üstünde
kalkılır.
LUMBAL STENOZ
Lomber dar kanal, omuriliğin
çevresini saran spinal kanalın yavaş yavaş daraldığı ve omuriliğin ve
sinirlerin sıkıştığı bir hastalıktır. Bu daralma intervertebral diskin ve faset
eklemlerinin dejenerasyonu sonucu oluşur. Bu durumda, intervertebral disklere
binen aşırı yük nedeni ile oluşan, osteofit denilen küçük kemik çıkıntılar,
spinal kanalın içerisine doğru büyüyerek omuriliğe ve sinirlere bası yapabilir.
Faset eklemleri de artritik hale geldiklerinden genişlerler, bu da sinir
köklerinin bulunduğu alanın daralmasına neden olur. Omurganın bağları da,
özellikle ligamentum flavum (sarı ligament), yaş ilerledikçe daha sert, daha az
esnek ve kalın hale gelir, bu da spinal kanalın daha da daralmasına neden
olur.Tüm bu süreçler spinal kanalı daraltarak sinir kökleri ve omurilik üzerine
bası ve basınç oluşturarak dar kanala bağlı belirtilerin ortaya çıkmasına neden
olur.
Darlık, omuriliğin veya kauda
ekuina'nın (omuriliğin en alt ucu) bulunduğu merkezi bölümde (santral darlık),
sinir köklerinin santral kanalı terk ettiği bölümde (yan reses darlığı) veya
sinir köklerinin kanal dışına çıktığı yer olan yan foramende ( foraminal darlık )
olabilir.
|
|
 |
Yaşın ilerlemesi ile birlikte spinal kanalın yapısında belirli bir bozulma
olması doğaldır. Belirtilerin ortaya çıkması için spinal kanaldaki darlığın
belirli bir sınır aşması gerekir. Ayrıca belirtiler sinir yapıları üzerine olan
bası derecesi ile de ilişkilidir. Tüm bunlara rağmen herkeste belirtilerin
ortaya çıkması şart değildir, belirtilerin ortaya çıkma zamanı ve şiddeti
kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir.
Spinal darlık (dar kanal) spinal kanalda nöral elemanlar
için gerekli alanı daraltan pek çok süreç sebebi ile olabilir. En sık neden
dejeneratif nedenlerdir. Fakat, darlığın kalsiyum piyrofosfat kristalleri ve
amyloid depo hastalığı ve intradural spinal tümörler gibi sık rastlanmayan
nedenleri de var.
Darlığın neden kuvvetsizliğe ve ağrıya neden olduğu hala pek çok tartışmanın ve
araştırmanın konusudur. Spinal darlığın sık belirtilerinden biri olan kalçada
ve bacakta olan ağrının sebebi sinir köklerine giden kanı taşıyan mikrovasküler
yapılara olan bası olabileceği düşünülmektedir. Fakat, darlığın belirtilerinin
sinir yapıları üzerine olan direk basıdan da olabileceği düşünülmektedir.
Belirtiler
Bel omurlarında darlık olan bazı kişilerin hiçbir şikayeti olmayabilir. Bazı
kişiler ise bel bölgelerinde hafif bir rahatsızlık hissedebilir, bir bölümü de
yürümekte güçlük çekebilir. Belirgin spinal darlığı olan hastalar ise,
kalçalarında, uyluklarında ve bacaklarında ayakta durma ve yürüme ile artan ve
istirahatla geçen ağrıdan yakınırlar. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı
olmaksızın bacak ağrısı ve kuvvetsizlik olabilir. Hastaların şikayetleri
sinirlerin bulunduğu alanın genişlemesini sağlayan bazı vücut pozisyonlarında
azalabilir. Bu pozisyon genellikle, öne doğru eğilmedir. Bu nedenle bu hastalar
ağrı duymaksızın bisiklet kullanabilir ve yukarıya eğimli yolu yürüyebilir.
Fakat merdiven inerken, eğimli yolu aşağıya doğru yürürken şikayetleri
genellikle artar.
Spinal darlığın belirtilerinin
ortaya çıkışı ve şiddeti pek çok faktöre bağlıdır. Bunlar spinal kanalın
başlangıçtaki genişliği, etkilenen sinirlerin hassaslığı, hastanın bireysel
ihtiyaçları ve hastanın ağrıya olan dayanıklılığıdır.
Tanı
Dar kanalın tanısı, tam bir hastalık öyküsü alınması ve fizik muayene ile
başlar. Doktorunuz, hangi bulgu ve belirtilerin olduğunu ve neylerin bu bulgu
ve belirtilerin artmasını veya azalmasını sağladığını saptar. Fizik muayene,
durumun ne kadar ağır olduğunun saptanmasında, ve bu durumun vücudun herhangi
bir bölümünde kuvvetsizlik ve uyuşukluk veya hissizlik yapıp yapmadığının
belirlenmesinde önemlidir. Nörolojik muayene ile vücudun belli bir bölgesinde
kuvvetsizlik veya duyu bozukluğunun saptanması, dar kanal sebebi ile olan
kronik sinir kökü basısının en objektif kanıtıdır. Darlığın varlığını veya
yokluğunu saptayabilecek bir laboratuar testi yoktur. Bel omurlarının röntgen
filmleri, omurgada olan dejenerasyonun derecesini belirlemede yardımcıdır, bu
da bize spinal darlığın olup olmadığı konusunda indirek de olsa fikir verir.
Direk grafiler omurgada instabilite olup olmadığının belirlenmesinde de
yardımcıdır.
Biigisayarlı tomoğrafi:
Omurganın kemik anatomisini çok iyi gösterir. Daralmanın derecesi kadar
darlığın lokalizasyonunu ve nedenini değerlendirmede mükemmel bir metoddur.
Gerek yumuşak doku gerekse kemiksel anomalilerin her ikisinide detaylı olarak
değerlendirme olanağı sağlar. Ayrıca santral kanal kadar sinirlerin çıktığı
açıklıkları da gösterir.Bu nedenle darlığın ve darlığın yerinin gösterilmesinde
vazgeçilmez bir araçtır.
MRG yumuşak dokuların ve
disklerin durumunu göstermede çok faydalı bir yöntemdir. Stenozun tüm
formlarının değerlendirilmesinde mükemmeldir. İnfeksiyon veya tümörden
şüphelenildiğinde dejeneratif hastalığın teşhisini doğrulamada mükemmel bir
metoddur.
EMG (elektromiyografi) hangi
sinirlerde ne derecede tutulum olduğunun gösterilmesinde yardımcı olur.
Tedavi
Ciddi yakınmaları olmayan
spinal stenozlu hastalar konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirler.
Cerrahi dışı tedavi
yöntemlerinin kullanılmasına bağlı cerrahinin gecikmesinin ileri stenozlu
olgularda bile tedavi sonucuna olumsuz etkisi olmamakla birlikte, en
iyi cerrahi tedavi sonuçları bacak ağrıları süresi 1 yıldan kısa ise elde
edilir
Konservatif Tedavi
Konservatif tedavide ilk
basamak ağrı azaltılmasına yönelik aktivite modifikasyonu, istirahat ve
ağır kaldırmanın önlenmesi gibi pasif yöntemlerdir. Rijid korse
kullanımı lomber ekstansiyona sebep olabileceğinden semptomlan
arttırabilir ancak yumuşak bir korseden hastalar faydalanırlar.
Medikal Tedavi
İlaç tedavisinde öncelikle
salisilat veya nonsteroid anti-inflamatuarlar kullanılır. Uzun süreli
uyuşma ve disestezisi olan
hastalarda trisiklik antidepresanlar etkili olabilir. Eşlik eden spazmın
giderilmesinde kas gevşeticilerin eklenmesi önemli yarar sağlar.
Epidural steroid uygulaması
Epidural steroid
kullanımıtartışmalıdır.
Diğer konservatif yöntemlerden
fayda görmeyen hastalarda selektif inir bloğu, alternatif tedavi olarak
kullanılabilir. Yine elektif sinir bloğundan elde edilen fayda, cerrahi
dekompresyon sonrası başarının prognostik göstergesidir.
Cerrahi Tedavi
Konservatif yöntemlere cevap
vermeyen ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini belirgin olarak
kısıtlayan ciddi ağrı
varlığında cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkar. Bu düzeyde
yakınmaları (özellikle nörojenik klaudikasyon) olan hastaların klinik
bulguları, fizik muayeneleri ve görüntüleme bulguları spinal stenoz ile
uyumlu ise cerrahi tedavi planlanmalıdır.
Spinal stenoz cerrahisi,
belirgin nörolojik kusur yapmıyorsa acil değildir ve kısa dönemde nörolojik
kötüleşme beklenmez
Dekompresyon
Spinal stenozda standart cerrahi
işlem, laminektomi ve sinir kökü dekompresyonudur. Bu yöntem
alt ekstremite şikayetlerini
gidermeye yönelik olup bel ağrısını her zaman gidermez.
Dekompresyon + Füzyon
Spinal stenoz cerrahisinde en
çok tartışılan konu dekompresyona füzyon eklenip eklenmemesidir. Sadece
dekompresyonun yeterli olduğuna inanan yazarlar olduğu gibi, füzyonun
başarı için gerekli olduğunu düşünen yazarlar da vardır.
Füzyon eklenmesi ile cerrahi
işlem daha kompleks olur ve uzun sürer, kan kaybı miktarı, morbidite artar
ve postoperatif rehabilitasyon süresi uzar
Dekompresyon + Füzyon +
Enstrumantasyon
Füzyon yapılan hastalarda
enstrumantasyon kullanımının deformitenin düzeltilmesi, füzyon oranının
arttırılması, füzyon yapılacak segment sayısının sınırlandırılması ve
rehabilitasyon süresinin kısaltıl-ması gibi avantajları vardır
Başarı, semptomların başlangıç
süresi ile de ilişkili olup, en iyi sonuçların 1 yıldan kısa süreli
yakınmaları olan hastalarda elde edilebileceği bildirilmiştir
Uzun süreli bası, sinirlerde
kronik ve geri dönülmez hasara sebep olabilmekte ve bu da cerrahi
dekompresyonla geri dönmeyebilmektedir.
ANKİLOZAN SPONDİLİT
Ankilozan spondilit Halk arasında Prof Ahmet Mete Işıkara ve Suna
Pekuysal hastalığı olarak bilinir. “Kaynaşma” (ankiloz) ve “omur iltihabı”
(spondilit) anlamındaki sözcüklerden türetilmiş olan adı, bu hastalığı oldukça
iyi tanımlar. Ankilozan spondilit kalça, omuz, kaburga, bel ve ensede sertlik
ve ağrıya, kemiklerin birbiriyle kenetlenip kaynaşması sonucunda omurganın esnekliğini
yitirmesine yol açar. Eğer ankilozan spondilitli bir akrabanız varsa, bu
hastalığa yakalanma riskiniz artar.
Ankilozan spondilit, omurga ve leğen kemiğindeki eklemleri tutan,
özellikle bel bölgesinde hareket kısıtlılığı yapan, kronik (süregen) bir
romatizmal hastalıktır. Omurganın hareketini sağlayan eklem ve bağlarda gelişen
iltihap sonucunda, eklem ya da kemikler hareketlerini yitirecek şekilde
birbirleri ile kaynaşabilir.
Ankilozan spondilit otoimmun, yani bağışıklı sisteminin vücudun
kendi dokusunu tanmayıp ona karşı savaştığı bir hastalıktır. Nasıl ki alerjik
bünyelerde, vücut dışarıdan aldığı bazı gıdala karşı aşırı tepki gösterir;
ankilozan spondilitte de bağışıklık sistemi, söz konusu o bölgedeki doku ve
organları vücuttan kabul etmeme gibi bir yanlışlığın içine düştüğü ve o
bölgedeki kendi dokusuna saldırdığı bir hastalık olduğunu söyleyebiliriz.
Bu rahatsızlığınnedeni tam olarak bilinmiyor. Araştırmalarda
ankilozan spondilit hastalarının %96 sında HLA-B27 geni olduğu tespit edilmiş.
Ankilozan spondilit ile HLA- B27 geni arasında sıkı bir ilişki vardır, ama
henüz netleştirilebilmiş değildir. Bu genin, bağışıklık sisteminin omurga ve
eklemlere saldırmasına yol açtığı düşünülmektedir.Bununla beraber HLA-B27
genine sahip herkeste ankilozan spondilit olacak diye bir kural yoktur.
Bazen ishal veya idrar yolu enfeksiyonlarının bu hastalığı tetiklediği
söylenebilir. Önceden belirtiler hafif olup şikayete yol açmazken, bazı
tetikleyici etkenler bu hastalığı su yüzüne çıkartabilmektedir.
Omurga dışında kalça, diz ve ayak eklemlerinde de iltihaplanma
görülebileceği gibi az sayıda hastada çeşitli organ bulguları gözlenebilir.
Hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ciddi
tutulumu olan hastalarda omurganın hareketlerini tamamen kısıtlayabilir. Buna
karşın, sadece sabahları olan hareket tutukluğu ya da bel ağrısı dışında hiç
bir yakınması olmayan hastalar da görülebilir. Omurgayı etkileyen
romatizmalar spondiloartritler olarak isimlendirilmektedir.
Ankilozan spondilit dışında, sedef hastalığının, iltihabi barsak
hastalıklarının ve Reiter sendromunun da omurgada iltihaplanma yapabildiği
bilinmektedir.
Ankilozan spondilit gerülme sıklığı.
Genel toplumda 500-1000 kişide 1 görülür.Çocuklarda seyrekte olsa
tesbit edilir.Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazladır.En sık
20-24 yaşlarında tesbit edilir.Orta yaştan sonra seyrek olarak başlar.
Erkekler, kadınlar ve çocuklarda görülebilir. Erkeklerde, kadınlardan yaklaşık
3 kat daha fazla görülmektedir. Tüm yaşlarda başlayabilir. Genellikle 20’li
yaşlarda (ortalama olarak 24-26 yaşında) başlamaktadır. Ancak, belirtiler daha
ileri yaşlarda ortaya çıkabilir. 40 yaşından sonra başlangıç nadirdir.
Kadınlarda genel olarak daha hafif seyreder.
Eklem tutulumu cinsle arasında kısmen farklıdır;erkeklerde omurlar sık
tutulurken kadınlarda el ve ayak bilek eklemleri daha sık tutulur.Çocuklarda
diz eklemi tutlumu daha sıktır.
Ankilozan spondilitin tipik belirtilerinden bilinen bazıları
şunlardır:
·
Haftalar ya da aylar içinde yavaş yavaş artan bel ağrısı ve
sertlik.
·
Sabah sertliği ve ağrısı, gün içerisinde azalır, Gün içinde
hareket etmekle ya da egzersizle azalan sabah sertliği ve ağrısı.
Egzersizlerden sonra daha iyi, istirahatten sonra daha kötü hissedilmesi
(mekanik karakterli bel ağrılarının tersine – sözgelimi bel fıtığı-).
·
Bu şikayetlerin üç aydan daha uzun zamandır devam etmesi,
·
Hareket ve egzersizle şikayetlerin azalması, dinlenmeyle artması,
özellikle geceleri dinlenmeye geçildiğinde ve sabah kalkıldığında ağrıların
daha şiddetli ve net bir şekilde ortaya çıkması,
·
Özellikle erken evrelerde, yani ağrının başladığı dönemlerde kilo
kaybı,
·
Sürekli yorgunluk hissi,
·
Gece terlemeleri ve ateş,
AS bazen, kalça, diz, ayak bilekleri ve omuzda ağrı, şişlik ve
hareket kısıtlılığına neden olabilir. Topuklarda ağrı görülebilir. Az sayıda
hasta çene eklemi de etkilenebilir.
Tipik belirtiler bunlar olmasına karşın, bazen farklı şekillerde başlangıç
görülebilir. Belde belirgin bir ağrı olmaksızın, kaba etlerde bazen bir
tarafta, bazen diğer tarafta değişici şekilde ağrı ile başlaması da sıktır. Bu
ağrı bele, uyluğa yayılım gösterebilir. Bazen de yalnızca topuk ağrısı, göğüs
ağrısı ile başlayabilir.
Sabahları daha kötü oluyorum
Bazen de belde böylesi ağrı yerine baldırlarda gezici
ağrılar olabilir.
Kimi vakalarda bu rahatsızlık topukta yaşanan ağrıyla, kiminde ise göğüs
ağrısıyla başlar.
Burada bel ağrısı, mekanik bel ağrılarının tam aksine gelişir. Örneğin bel
fıtığı olan bir hastanın ağrısı belini hareket ettirmediği zaman hafifler. Ama
belli hareketleri yapmaya kalkıştığında beli şiddetle ağrır.
Ankilozan spondilit başlangıcındaki kişinin ağrısı ise belini hareket
ettirmediği zaman artar. Yürüdüğünde, hareket ettiğinde ağrıları azalır. Çünkü
bel fıtığında sorun eklemler arasındaki diskte iken ankilozan spondilitte sorun
eklemlerin elastikiyetini sağlayan yapının da kemikleşmesidir.
Ankilozan spondilitin tanısı nasıl konur
Bel bölgesinde genellikle 3 aydan daha uzun süren ağrı ve hareket
kısıtlanması her zaman ankilozan
spondiliti akla getirmelidir. Bel ağrısı özellikle istirahat
döneminde belirgindir. Hasta gece ya da sabah ağrı ve hareket kısıtlılığı ile
uyanabilir ve hareketle bel ağrısı ve tutukluluk azalır. Çoğu hastada
belirtiler, omurganın bel bölgesinde başlamakla beraber bazı hastalarda sırt ve
boyun
ağrıları da gözlenebilir. Bazen de kaburgaları omurgalara ve göğüs
kafesine bağlayaneklemlerde
tutulum olabilir. Bu durumda hastada nefes alırken göğüs kafesinin
genişlemesinde azalma
gözlenebilir. Ayrıca omuz, kalça ve ayak eklemlerinde de tutulum
görülebilir. Çoğu hastada topuklarda ağrı ve sert yüzeye basamama gibi
yakınmalar olabilir. Bazı hastalarda genellikle tek gözde tekrarlayan
iltihaplanmalar gözlenebilir.
Gözde kızarıklık ve ışıktan rahatsız olma ve bulanık görmeye yol
açabilen bu rahatsızlığa "ön üveit" ismi verilmektedir. Sistemik bir
hastalık olduğundan aktif dönemde ateş, iştah azalması ve yorgunluk da
görülebilir. Ankilozan spondilit kadınlarda genellikle daha hafif ve farklı
seyredebilir.
Hastalık genellikle 30’lu yaşlarda gelişir ve erkeklerde daha çok
görülür. Tanıda gecikme çoğu zaman ciddi hasra yol açar.
Anne ya da babada ankilozan spondilit varsa, çocukların bu geni
taşıma olasılığı yüzde 25-50 dolayındadır. Gen kalıtım yoluyla geçmişse,
hastalığın gelişme olasılığı onda birdir.
Ankilozan spondilit yavaş yavaş ilerler ve tedavi edilmezse
sonunda bütün omurga kaynaşıp “yekpare” duruma gelebilir.
Belirtiler arasında kronik bel ağrısı, soluk alındığında göğsün
genişlemesi ve arkaya doğru hareket yeteneğini giderek yitirmesi, omurgayı
leğen kemiklerine bağlayan sakroiliyak (sağrı-böğür) eklemlerinde röntgen
filmleriyle saptanabilir bozulmalar, yüksek sedimantasyon hızı ve romatoit
faktörün yokluğu sayılabilir. HLA-B27 doku antijeni arandığında genellikle
pozitif çıkar.
Genellikle direk grafi yeterli olmaktadır.Tecrübeli bir
fizik tedavi uzmanı % 100 e yakın ihtimalle doğru teşhis koyar.
Tanıda tipik görüntüleri ile radyolojik testlerden oldukça
yararlanılır
erle tanıyı koymak çoğu zaman mümkündür:
MR Grafiler:
|
|
 |
Ankilozan spondilitte organ tutulumu:
Genellikle teşhis konduktan sonra oluştuğu için akılda tutulması
gerekir.
Göz:
Görmede bulanıklaşma,acı,kızarıklık göz tutulumu olabileceğini
düşündürür. Genellikle sorunsuz tedavi edilebilir.
Göğüs:
Göğüs kafesinin hareketinin kısıtlanmasına bağlıdır,solunum
egzersizleri göğüs kafesinin geniş bir şekilde katılaşmasını sağlayacağından
diafram sonumu daha rahat olacaktır.Sigara ve kötü hava koşullarından uzak
durmak akciğer dokusunun daha sağlıklı kalmasını sağlayacağından dikkat etmek
gerekir.
Böbrek:
Böbrek tutulumu seyrektir amiloidozis denilen bir tür böbrek yetmezliği
gelişebilir.
Organlar dışında kişinin psikolojiside etkilenebilir.Depresyon eğilimi artar
TEDAVİ
Kesin ve net bir tedavisi yoktur.Tedavinin temeli düzgün bir vücut yapısını
koruyabilmektir. Bunun içinde mutlak yapılması gereken egzersizler
vardır.İlaçlar daha çok hastalığı tedaviş etmeye değil egzersizleri
engelleyecek ağrıları azaltmak yada ortadan kaldırmaya yöneliktir.
Tedavi için bir yandan iltihap giderici ilaçlar kullanılırken, bir yandan da
germe ve eklem açma hareketlerini kapsayan egzersizler yapılır. Hastalığın
kaburgaları etkileyip soluk almayı sınırlamasını önlemek açısından, vücudu
doğru konumlarda tutmanın büyük önemi vardır. Gece yatarken yüksek yastıklar
kullanılmamalıdır. Uyku sırasında başın yüksekte tutulması, hastalıktan zaten
etkilenmiş boyun omurlarının kalıcı biçimde eğri kalma olasılığını arttırır.
Hekim ayrıca sigarayı bırakmanızı isteyecek, kullanmanız için kortizon içermeyen
antienflamatuar ilaçlar (özellikle indometasin) verecektir. Eğer bu hastalık
erken dönemde tanınırsa tedavisi oldukça yüz güldürücüdür. Bu nedenle özellikle
anne ve babaların vücudunu öne doğru eğik tutan ergenlik çağındaki çocuklarını
mutlaka doktora götürmeleri gerekir. Hastalık ilerlerse geri dönüş çok zordur.
Her ne kadar Almanya’da bu konuda bir aşı geliştirilmişse de tıbbi açıdan tam
olarak onaylanmamıştır. İlerlemiş vakalarda son zamanlarda piyasaya sürülen
infoksilab içeren ilaçlar kullanılabilir. Ama bu ilaçlar pahalı ve yan etkileri
fazla olan ilaçlardır. Bu nedenle erken teşhis için dikkatli olunmalıdır.
Cerrai tedavi kalça diz eklemi tutulumunda yeniden hareket kazandırmak amacıyla
protez takılması şeklinde yapılabilir.Diğer eklemlerde cerrahinin yeri
yoktur.Eğer omurganın dışında, kalça, diz, omuz gibi eklemler de tutulmuş ise,
eklem içlerine hyaluronik asid (Hyaluronan ) verilmesi ve bazen de eklem çok
ağrılı ise, buna kortizon eklenmesi gerekebilir.
AS’de omurgada, özellikle boyun ve bel kısmında farkında olunmayan
tehlikeli kırıklar olabilir. Bu nedenle, çok küçük bir kaza sonrası bile oluşan
ani bel ve boyun ağrılarında gerekli radyolojik, MRI gibi incelemelerin
yapılması gerekir.
Düzgün vücut yapısını korumak için
-Düzenli egzersiz yapılmalı
-Solunum egzersizi aksatılmamalı
-İş hayatına aynen devam edilmeli
-Oturma ve yatış pozisyonu mutlak önerilecek şekilde korunmalı
-Cinsellikte olumsuz hiçbir problem olmadığından normal yaşanmalı.
-Hayata sıkı sıkıya bağlanmalı fizik tedavi uzmanının söylediklerini göz ardı
edilmemeli.
SPONDİLOLİSTEZİS
Normal olarak omurganın kemikleri (omurlar), birbiri üzerinde dik
bir şekilde dururlar. Bağlar ve eklemler omurgayı destekler. Spondilolistezis
omurganın dizilimini değiştirir. Bu durumda omurlardan biri bir diğerinin
üzerinden öne doğru kayar. Kemik öne kaydığı için çevredeki dokular ve sinirler
irrite olur ve ağrılı hale gelir.
Bu bölümde aşağıdaki soruların cevapları
bulabileceksiniz.
·
problem nasıl gelişir
·
doktorlar tanıyı nasıl koyar
·
tedavide hangi yöntemler uygulanabilir
Omurganın hangi kısımları etkilenir?
İnsan omurgası vertebra adı verilen 24 omur kemiğinden oluşur.
Vertebralar birbiri üzerinde dizilerek omurgayı oluşturur. Omurga vücudun
şeklini verir ve vücudun dik durmasındaki esas destektir. Omurganın bel kısmı
lomber omurga olarak adlandırılır. Lomber omurga 5 omurdan oluşur. Bu
vertebralara sırayla L1-L5 adı da verilir. Bu vertebralar bel kısmına hafif içe
doğru eğim verirler. Lomber omurganın en alt seviyesindeki L5, pelvik kemikler
arasında bulunan ve omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ile birleşir.
Her bir vertebra yuvarlak bir kemik bloğundan oluşur ve bu yapıya
vertebra cismi denir. Vertebra cisminin arka tarafına bir kemik çember tutunur.
Tüm vertebralar üst üste geldiğinde bu kemik halkalar bir tüp oluşturur. Buna
da omurga kanalı denir. Bu kanal içinde omurilik bulunur. Kafatasının beyini koruması
gibi, omurga da omuriliği korur.
Omurilik L2 seviyesine kadardır. Bu seviyenin altında
omurga kanalı bacaklara ve pelvik organlara giden sinir demetini sarar. Bu
sinir demetine at kuyruğu anlamına gelen “kauda equina” adı verilir.
Omurganın kemik halkasını iki tip kemik grubu oluşturur. Pedikül
adı verilen kemikler halkanın vertebra cismine tutunmasını sağlarken lamina adı
verilen kemikler de halkayı tamamlar. Lamina ile pediküllerin birleşme yerine
pars interartikülaris yada kısaca pars denir. Her bir omurgada bir tane sağda
bir tane de solda olmak üzere 2 adet pars vardır ve bu bölgeler omurganın en
zayıf noktalarıdır.
Vertebra cisimleri arasında diskler vardır. Diskler normalde şok
emici olarak iş görürler. Omurgayı yerçekiminin etkisine karşı korurlar. Ayrıca
zıplama, koşma ve ağırlık kaldırma gibi güç gerektiren aktiviteler sırasında da
omurgayı korurlar.
Lomber omurga bağlar ve kaslar tarafından desteklenir. Kemikleri
bir arada tutan bağlar katmanlar halindedir ve değişik yönlere uzanırlar.
Lomber omurga sakruma kalın bağlarla tutunmuştur.
Her iki omurga arasında 2 adet faset eklem bulunur. Faste eklemler
omurganın arka kısmındadır. Her bir omurga çifti arasında omurganın her iki
tarafında olacak şekilde faset eklemler vardır. Faset eklem küçük, yumru
şeklindeki kemikten oluşur. Bu yumruların birleşme noktası iki vertebrayı
birbirine bağlayan eklemi oluşturur. Lomber omurganın faset eklemlerinin
dizilimi öne ve arkaya eğilme sırasında harekete izin verir.
Lomber omurganın anatomisi genellikle omurga segmenti terimi ile
ifade edilir. Her bir omurga segmenti 2 vertebra, bunların arasındaki disk, bu
seviyede omurilikten ayrılan sinirler ve her seviyede omurgaya tutunan faset
eklemlerden oluşur.
Nedenleri
Genç hastalarda (20 yaşın altı) genellikle spondilolisteziste
5.lomber vertebranın sakrum üzerinde kaymasıyla karşılaşılır. Bunun pek çok
sebebi vardır. İlk olarak L5 ile sakrum arasında hafifçe öne eğim gösteren bir
açılanma olmasıdır ve genellikle sakrumun üst kısmı öne doğru eğim gösterir.
İkinci olarak ise lomber omurganın hafif öne doğru olan eğriliği L5 ile
sakrumun birleşme noktasında ek olarak bir öne eğim yaratır. Ayrıca yer çekimi
L5’i öne doğru çeker.
Faset eklemler omurganın arka kısmını bir arada tutan küçük
eklemlerdir. Normal olarak L5 ile sakrumu bir arada tutan faset eklemler L5’in
sakrum üzerinden kaymasını engelleyecek sert bir katlantı oluşturur. Ancak
diskte, faset eklemlerde veya L5’in kemik halkasında problem olduğunda bu
katlantı etkisiz kalır. Bu durumda L5 sakrumun üzerinden kayabilir.
Spondilolizis adı verilen durum da spondilolistezisteki kaymaya
sebep olabilir. Spondilolizis omurganın kemik halkasında meydana gelen bir
defekttir ve pars interartikülarisi etkiler. Bu problemin daha çok kemik
halkaya binen tekrarlayan yüklenmelerin sonucu oluşan bir stres kırığı olduğu
düşünülmektedir. Jimnastik ve futbol ile uğraşanlar genellikle bu yüklenmelerden
yakınırlar. Kemik halkanın her 2 tarafında da bu tür bir kırık olduğunda
spondilolizis omurganın kaymasına yol açıp spondilolistezise neden olur. Kemik
halkanın arka kısmı omurganın ana cisminden ayrılır ve hasarlı vertebra ile
alttaki vertebra arasındaki kemik bağlantı kaybolur. Bu durumda faset eklemler
normal desteklerini alamazlar. Üstte serbest kalan vertebra alttaki vertebranın
üzerinden öne kayar.
Kemik halkada meydana gelen bir kırık kemik halkanın her iki
tarafına doğru uzanırsa kaymaya yol açabilir. Faset eklemler katlantı
oluşturamadığından kemik yapısında hasar olan vertebra öne kayar. Bu durum
kemik halkanın her iki tarafında meydana gelen spondilolizisteki olaya benzese
de, bu durumda tüm olayların hepsi aynı anda olmaktadır.
Aşınma veya yırtılma sonucu meydana gelen dejeneratif
değişiklikler de spondilolistezise yol açabilir. Saçların ağarması gibi omurga
da yıllar içinde yaşlanır ve yıpranır. Bu değişiklikler omurganın sağlıklı
dizilimini destekleyen yapıları etkiler. Diskte ve faset eklemlerde meydana
gelen dejenerasyon omurganın normalden daha hareketli olmasına sebep olur. Bu
yapıdaki gevşeme ve artan hareket ek yüklenmelere yol açar. Disk zayıflar,
faset eklemler sıkışır. Sonuç olarak faset eklemlerin desteği etkisiz hale gelir
ve üstteki vertebra öne doğru kayar. Dejenerasyonun sebep olduğu
spondilolistezis genellikle 40 yaş üzerindeki insanları etkiler. Genel olarak
da L4’ün L5 üzerinde kaymasına yol açar.
Belirti
ve Bulgular
Spondilolistezisli hastalardaki en yaygın şikayet belde ve kalçada
ağrıdır. Genellikle ağrı arkaya eğilmekle artarken, öne eğilmekle şiddeti
azalır. Bel kaslarında spasm olması da sık karşılaşilan bir yakınmadır. Uyluğun
arka tarafındaki hamstring kas grubunda da gerginlik olabilir
Ağrı mekanik sebeplerle olabilir. Mekanik ağrının sebebi omurgada
meydana gelen aşınmalar ve yırtılmalardır. Vertebra öne doğru kaydığında disk
ve faset eklemlerde ağrılı bir gerilme olur
Kayma sebebiyle sinir sıkışmaları da olabilir. Sinir sıkışmasının
sebebi sinir üzerine binen basınçtır. Omurga öne kaydığında kayma seviyesinde
omurilikten ayrılan sinirler sıkışabilir. Bu durum aynı zamanda bu seviyede
omurga kanalının daralmasına da yol açabilir. Bu daralma sinirin daha çok
sıkışmasına yol açar. Sinirin sıkışması, sinirin uzandığı seviyelerde
uyuşukluk, karıncalanma, reflekslerde yavaşlama ve kas gücünde zayıflık gibi
belirtilere yol açabilir
Kauda equina üzerine olan sinir basısı mesane ve barsaklara giden
sinirleri etkiler. Bel ağrısı, her iki bacağın arkasına yayılan ağrı ve eyerin
üstüne oturulduğunda eyerle temas eden bölgelere denk gelecek şekilde uyuşukluk
ve karıncalanma görülebilir.
Tanı
Tanı, ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Doktorunuz
şikayetlerinizle ve problemlerinizin günlük hayatınızı nasıl etkilediğiyle
ilgili sorular soracaktır. Ayrıca hangi pozisyonlarda ve aktivitelerde
ağrınızın şiddetinin azaldığı yada arttığı da sorgulanmalıdır.
Daha sonra duruşunuz ve belinizdeki hareket miktarı muayene
edilmelidir. Hangi hareketler sırasında ağrı ve benzeri şikayetlerin olduğu
kontrol edilmelidir. Duyu, kas gücü ve refleks muayenesi de yapılmalıdır.
Genellikle bel bölgesinin röntgen görüntülemesi yapılır. Değişik
pozisyonlarda bel röntgenleri çekilir. Bu sayede hangi vertebranın kaydığı ve
kayma miktarı saptanır.
Eğer daha fazla bilgi isteniyorsa bilgisayarlı tomografi
çektirilebilir. Bu tetkikte kemik dokular kesitler halinde değerlendirilir.
Eğer sinir ilgili problemleriniz de varsa tomografi myelografi ile kombine
edilebilir. Bu işlem için omurilik kanalı içindeki subaraknoid boşluğa özel bir
boya enjekte edilir. Tomografi çekimi sırasında bu boya sinirleri görünür hale
getirir. Ayrıca bu boya standart tomografinin sağlıklı sinir dokusunun daha
doğru değerlendirilmesine de yardımcı olur.
Ayrıca manyetik rezonans görüntüleme de yaptırılabilir. Manyetik
rezonans görüntüleme de vücudun yumuşak dokuları X ışınları ile değil manyetik
dalgalar ile görüntülenir. Sinirler ve yumuşak dokularla ilgili bilgi elde
edilir.
Tedavi
Cerrahi dışı tedavi
Omurganın çok fazla kaymadığı durumlarda öncelikle cerrahi dışı
tedaviler başlanır. Bazı vakalarada şikayetlerin artıp artmadığını gözlemlemek
için hastanın durumu sadece gözlenir. Ağrıyı ve spazmı azaltmak için ilaçlar
verilebilir.
Doktorunuz aktivitelerinizi kısıtlayarak belinizi dinlendirmenizi
isteyebilir. Bu uygulama inflamasyonun azalmasına ve kas spazmının
sakinleşmesine yardımcı olur. Belinizin iyileşmesine bir şans vermek için bir
süre spor ve benzeri zorlayıcı aktivitelerden uzak durmanız gerekecektir.
Dinlenme dönemine rağmen hala şikayetleriniz devam ediyorsa, 2-3
aylık süreyle sert bir bel korsesi veya alçısı kullanmanız gerekebilir.
Omurganın hareketinin azaltılması inflamasyonun ve spasmın iyileşmesine
yardımcı olur.
Şikayetleri devam eden hastalara epidural steroid enjeksiyonu
uygulanabilir. Steroidler etkili anti enflamatuarlardır, ağrı ve şişliği
azaltırlar. Epidural steroid enjeksiyonunda lomber sinir köklerinin
çevresindeki boşluğa ilaç enjekte edilir. Bu boşluğa epidural aralık denir. Bazı
doktorlar sadece steroid enjekte eder. Ancak çoğu doktor steroidi uzun etkili
uyuşturucu ilaç ile kombine eder. Genellikle epidural steroid enjeksiyonu diğer
tedavi yöntemlerinin etkili olmadığı durumlarda uygulanır. Ancak her zaman
ağrıyı geçirmede başarılı değildir. Ağrıyı geçirse bile bu iyileşme geçicidir.
Hastalar genellikle fizyoterapist ile beraber çalıştırılır. Durumunuz
değerlendirildikten sonra terapistiniz şikayetlerinizin azalmasına yardımcı
olacak pozisyon ve egzersizleri gösterecektir. Verilecek olan egzersiz programı
belinizin ve hamstring kaslarınızın esnekliğini arttırmaya ve sırt ile karın
kaslarınınzı güçlendirmeye yönelik olacaktır.
Cerrahi Tedavi
Kayma çok fazla olduğunda ve şikayetler cerrahi dışı tedavi
yöntemleriyle iyileştirilemediğinde cerrahi tedavi uygulanır. Anormal yürüme,
bağırsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik, sinir fonksiyonlarında geri
dönüşsüz kötüleşme olması durumunda cerrahi tedavi gerekir. Spondilolistezisin
cerrahi tedavisinde uygulanan başlıca cerrahi tipleri şunlardır:
·
laminektomi
·
enstrümentasyon ile posterior füzyon
·
posterior lomber interbody füzyon
Laminektomi
Omurga öne kaydığında etraftaki sinirler hasarlanabilir. Ayrıca
problemli seviyede omurga kanalı daraldığından kanal içinden sinire bası
olabilir. Bunu gidermek için kemik halkanın laminası uzaklaştırılır. Laminanın
kaldırılması ve sinir üzerindeki baskının giderilmesi işlemine laminektomi
denir. Bu işlem spondilolistezis için yapıldığında genellikle etkilenen
seviyenin füzyonu işlemi ile kombine edilir.
Enstrümentasyon ile posterior füzyon
Normalde omurga füzyonu spondilolisteziste yapılan laminektomiden
hemen sonra uygulanır. Füzyon işleminde iki vertebra birbiriyle birleştirilir
ve kayma engellenir. Füzyonla vertebra kilitlenir, vertebralar arasındaki
hareket durdurulur ve mekanik ağrı giderilir. Laminektomi ile kombine
edildiğinde sinir sıkışmasının giderilmesine de yardımcı olur
Bu uygulamada problemli vertebranın arka kısmına küçük kemik
parçacıkları (greft) döşenir. Birçok doktor iki vertebra arasındaki hareketi
önlemek için ayrıca metal plak ve vida uygulaması da (enstrümentasyon) yapar.
Bu işlem greftin daha iyi ve hızlı iyileşmesine yardımcı olur.
Posterior lomber interbody füzyon
Orta dercede spondilolistezis (%50’ye kadar kayma) için füzyon
cerrahisi düşünüldüğünde posterior lomber interbody füzyon uygulanabilir. Bu
işlemde problemli vertebra önden ve arkadan sabitlenir. Omurganın hem önden hem
de arkadan sabitlenmesi sağlamlık sağlar. Cerrah omurganın arka tarafından
çalışır, omurgalar arasındaki diski çıkarır. Diskin çıkarıldığı alana kemik
grefti yerleştirilir. Greft materyali iki vertebra arasına konan ve birbirinden
ayıran özel bir füzyon kafesi içine konabilir. Genellikle vertebranın arka
kısmına enstrümentasyon da uygulanır. Bazı vakalarda ek olarak vertebraların
arka yüzeyleri boyunca da kemik greftleri yerleştirilir.
Rehabilitasyon
Cerrahi dışı rehabilitasyon
Spondilolistezisin cerrahi dışı tedavisi genel olarak fizik
tedaviyi içerir. 4-6 hafta boyunca haftada birkaç kez fizyoterapist ile
çalışmanız istenebilir. Bazı hastalar için ek olarak daha uzun seanslara
ihtiyaç olabilir.
Tedavinin ilk amacı şikayetleri kontrol altına almaktır.
Fizyoterapistiniz ile çalışırken ağrınınzı azaltacak pozisyonu ve hareketleri
bulmaya çalışacaksınız. Ağrıyı azaltmak ve spazmı çözmek için sıcak, soğuk,
ultrason ve elektriksel uyarılar kullanılabilir. Özellikle hamstring kasları
gibi gergin olan kasların nasıl gevşetileceği gösterilir.
Hasta iyileştikçe karın ve bel kaslarını güçlendirici egzersizlere
geçilir. Bu kas gruplarını çalıştırmak daha kolay hareket etmeye ve gelecekte
olabilecek ağrı ve problemleri azatmaya yardımcı olur.
Tedavinin esas amacı şikayetlerinizi nasıl azaltacağınızı ve
gelecekteki problemleri nasıl önleyeceğinizi öğrenmenize yardımcı olmaktır.
Esnekliği, postürü, dayanıklılığı ve bel ve karın kaslarının gücünü artırmak
için ev egzersiz programları verilecektir. Ayrıca şikayetleriniz alevlendiğinde
kullanmanız için bazı önlemler de anlatılacaktır.
Cerrahi sonrası rehabilitasyon
Cerrahi sonrası rehabilitasyon daha kapsamlıdır. Spondilolistezis
nedeniyle ameliyat edilen hastaların ameliyattan sonra bir süre hastanede
kalması gerekir.
Bazı cerrahlar spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisi
sonrasında hastaların 4 ay kadar süreyle korse veya alçı ile izlenmesini tercih
ederler.
Spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisinden sonra
rehabilitasyon programına başlanmadan önce 4 ay beklenir. Bu sürede kaynama
olması beklenir. Terapi seanslarına 6-8 hafta sürer. Hastanın tam iyileşmesi en
az 6-12 ayı bulur.
İdeal olarak hastalar daha önceki aktivitelerine dönebilirler.
Ancak bazı hastaların gelecekte olabilecek bazı olası problemler nedeniyle
belli bazı hareketleri yapmamaları veya yapmaktan kaçınmaları gerekir.
Tedaviniz düzene girdikten sonra fizyotereapistle yapılan düzenli
çalışmalar sonlandırılabilir. Ancak yine de fizyoterapist sizin için kılavuz
olmaya devam etmelidir. Egzersizlerinize ev programının bir parçası olarak
devam etmeniz gereklidir.
LUMBALİZASYON-SAKRALİZASYON
Lumbosakral bölgedeki vertebra anomalilerinin en
dikkate değer olanı vertebraların sıralanışında ortaya çıkan
farklılıklardır.
Sakralizasyonda 5. lumbal vertebra, sakral vertebra
özelliğini taşır. Lumbal vertebraların sayı dörde iner. Bazen bir transvers
çıkıntı sakrum ile birleşir, bu durumda tek taraflı sakralizasyondan söz
edilir.
Bunun tersi olarak lumbalizasyon, 1. sakral
vertebranın değişerek lumbal vertebra karakteri kazanmasıdır. Bu
durumda altı adet lumbal vertebra vardır. Her iki durumda da
hareketli lumbal segment sayısı etkilenir. Bu durum biyomekanik açıdan yük
dağılımı dengesini bozar ki bu mekanik tipte bel ağrılarının nedenidir. Tek
taraflı lumbal vertebranın sakralizasonu veya sakral vertebranın
lumbalizasyonu Bertolotti Sendromu olarak bilinir. Bu sendrom son yıllarda
artarak teşhis edilmektedir.
Tek taraflı temas noktası, omurga üstünde normal olmayan bir
baskın yapar ve sonuç olarak dönme hareketleri, sakralizasyonun veya
lumbalizasyonun bir üst seviyesinde disk fıtıklaşmalarına neden olur. Bu
durum bel ağrıları ile beraber ortaya çıkan değişik tipteki nörolojik arazların
nedenidir.
Bertolotti Sendromu veya ciddi yakınmalara neden olan vertebra
diziliş anomalilerinde semtomatik tevdi başarılı olmazsa, cerrahi olarak
uygulanacak spinal füzyon ile çözüm sağlanabilir.
SPİNA BİFİDA
İntrauterin gelişme geriliğine bağlı olarak,
spinal kanalın arka duvarının kapanmaması sonucunda oluşan bir
anomalidir. Bu anomalide spinöz çıkıntı ve arkus vertebra tam oluşmamıştır.
Bunların yerinde bir defekt vardır. Spina bifida omurganın herhangi bir yerinde
olabilir; fakat en çok sakral ve lumbar bölgede görülür.Genellikle 5. lumbal ve
1. sakral vertebralarda görülür. Bazen omuriliğe kadar uzanabilir. Meningosel
, Meningomyelosel tabloları ortaya çıkabilir. Bu durum, bel ağrılarının ana
nedenlerinden değildir. Aslında spina bifida, genel nüfusta çok sık görülür, bu
durum anatomik bir varyasyondur ve çok seyrek olarak günlük yaşamı
etkileyebilecek ciddi ağrılara neden olur.